Diyabet (diabetes mellitus), TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesi’nde Metabolizma Hastalıkları bölümünde Madde 40 kapsamında değerlendirilir. Yönetmeliğin 36. maddesi gereğince her askeri öğrenci adayına açlık kan şekeri (AKŞ) ölçümü zorunlu olarak yapılır; ayrıca biyokimya tahlillerinde glukoz değeri kontrol edilir. Açlık kan şekerinde anormal değer tespit edilmesi halinde dahiliye veya endokrinoloji uzmanının değerlendirmesi istenir ve gerekirse oral glukoz tolerans testi (OGTT) veya HbA1c ölçümü yapılır. Diyabet, askeri öğrencilik açısından en kesin elenme sebeplerinden biridir; yönetmelik, diyabeti özellikle “Askeri Öğrenciliğe Devam Edemez” kararı verilecek hastalıklar arasında ayrıca saymıştır.
Yönetmeliğin askeri öğrencilerin sağlık işlemlerini düzenleyen maddesinde, tedavisi mümkün olmayan hastalıklar nedeniyle beden eğitimi ile askeri eğitim derslerine devamlı şekilde katılamayacağı tespit edilen öğrenciler arasında diyabet açıkça örnek olarak gösterilmiştir. Bu hüküm, hastalığın dilim kodlamasından bağımsız olarak uygulanır; yani diyabet tanısı alan bir askeri öğrenci, hastalığının A, B veya D dilimindeki karşılığına bakılmaksızın okuldan çıkarılır. Aynı mantıkla, diyabet tanısı olan bir askeri öğrenci adayının sağlık kurulundan geçmesi pratikte mümkün değildir.
Diyabet Yönetmelikte Hangi Madde Kapsamındadır?
Diyabet, Hastalıklar Listesi’nin 40. maddesinde Metabolizma Hastalıkları başlığı altında derecelere göre düzenlenmiştir. A diliminin 1. fıkrası (40/A-1) “diabetes mellitusa bağlı olmayan geçici hiperglisemiler, glikozüriler, mellitüriler” ifadesiyle diyabet tanısı almamış ancak geçici kan şekeri yükseklikleri olan durumları kapsamaktadır. Bu fıkra, stres, enfeksiyon veya ilaç kullanımına bağlı geçici hiperglisemileri ifade eder ve diyabet tanısı anlamına gelmez. Dolayısıyla 40/A-1 kapsamında değerlendirilen bir aday diyabet hastası sayılmaz.
B diliminin 2. fıkrası (40/B-2) “komplikasyon yapmamış ve kontrol altına alınabilen diabetes mellitus” olarak düzenlenmiştir. Bu, kesin diyabet tanısı olan ancak henüz böbrek, göz, sinir sistemi veya damar komplikasyonu gelişmemiş ve tedaviyle kan şekeri kontrol altında tutulan hastaları kapsamaktadır. B dilimi, tüm aday türlerinde elenme sebebidir. D diliminde ise “komplikasyon yapmış ve kontrol altına alınamayan diabetes mellitus” yer alır; diyabetik retinopati, nefropati, nöropati veya diyabetik ayak gibi komplikasyonları olan hastalar bu kategoride değerlendirilir ve kesin elenme sebebi oluşturur.
Tip 1 Diyabet Kesin Elenme Sebebi Midir?
Tip 1 diyabet (insüline bağımlı diabetes mellitus), pankreasın beta hücrelerinin otoimmün olarak yıkılması sonucu ortaya çıkan ve ömür boyu insülin tedavisi gerektiren kronik bir hastalıktır. Yönetmelikte Tip 1 diyabet doğrudan B veya D dilimine kodlanır; çünkü insülin tedavisi olmadan yaşam sürdürülemez ve hastalığın geçici veya iyileşebilir bir niteliği yoktur. Komplikasyon gelişmemiş Tip 1 diyabet 40/B-2 kapsamında, komplikasyon gelişmiş Tip 1 diyabet ise 40/D kapsamında değerlendirilir. Her iki durumda da tüm aday türlerinde (askeri öğrenci, subay, astsubay, uzman erbaş, sözleşmeli erbaş/er) kesin elenme sebebidir.
Tip 1 diyabet tanısı genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde konulduğundan, askeri okullara başvuran adayların büyük çoğunluğu tanılarını zaten bilmektedir. Ancak nadir durumlarda sağlık kurulu muayenesi sırasında ilk kez yüksek kan şekeri tespit edilerek diyabet tanısı konulabilir. Bu durumda sağlık kurulu, dahiliye veya endokrinoloji uzmanının değerlendirmesiyle Tip 1 ve Tip 2 diyabet ayrımını yaparak uygun dilim kodlamasını belirler. Tip 1 diyabette itiraz veya iptal davası yoluyla sağlam rapor alınması pratikte mümkün değildir; çünkü hastalık objektif laboratuvar testleriyle (C-peptid, anti-GAD antikoru, HbA1c) kesin olarak doğrulanabilir ve yönetmelikte istisna tanınmamıştır.
Tip 2 Diyabet Nasıl Değerlendirilir?
Tip 2 diyabet (insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus), insülin direnci ve görece insülin yetersizliğine bağlı olarak gelişen ve daha çok erişkin yaşta ortaya çıkan diyabet türüdür. Askeri öğrenci adayı yaş grubunda (17-22 yaş) Tip 2 diyabet nadir olmakla birlikte obezite ve aile öyküsüne bağlı olarak görülebilmektedir. Yönetmelikte Tip 2 diyabet de Tip 1 diyabetle aynı madde kapsamında değerlendirilir: komplikasyon yapmamış ve kontrol altında olan Tip 2 diyabet 40/B-2, komplikasyon yapmış olan ise 40/D kapsamındadır.
Tip 2 diyabette Tip 1’den farklı olan husus, hastalığın erken evrede diyet ve egzersizle kontrol altına alınabilmesi ve bazı durumlarda remisyona (gerilemeye) girebilmesidir. Ancak yönetmelik, diyabet tanısı konulmuş bir hastanın remisyona girmesini veya diyetle kontrol altında olmasını sağlam kabul etmek için yeterli görmemektedir. Diabetes mellitus tanısı kesinleştiği andan itibaren hastalık B dilimine kodlanır ve bu kodlama tüm aday türlerinde elenme sebebi oluşturur. Uygulamada tartışma yaratan durum, sınırda kan şekeri değerleri olan ve henüz kesin diyabet tanısı konulmamış adaylardır; bu durum prediyabet başlığı altında ayrıca ele alınmaktadır.
İnsülin Kullanımı Engel Midir?
İnsülin kullanımı, diyabet tanısının en açık göstergelerinden biridir ve askeri öğrencilik dahil tüm aday türlerinde kesin elenme sebebi oluşturur. Tip 1 diyabette insülin tedavisi yaşamsal zorunluluktur ve kesintiye uğraması hayati tehlike yaratır. Askeri ortamda düzenli insülin enjeksiyonu, soğuk zincir gereksinimleri, hipoglisemi riski ve kan şekeri takibi zorunluluğu nedeniyle insülin kullanan bir kişinin askeri görev yapması yönetmelik kapsamında uygun görülmemektedir. Bu durum yalnızca askeri öğrenci adayları için değil, görevdeki muvazzaf personel için de geçerlidir.
Tip 2 diyabette insülin kullanımı, hastalığın ileri evresine veya oral antidiyabetik ilaçlarla yeterli kontrol sağlanamamasına işaret eder. İnsülin kullanan Tip 2 diyabet hastası, kullanmayan hastaya göre daha ağır kategoride değerlendirilir. Ancak yönetmelik açısından insülin kullanıp kullanmamak arasındaki fark pratik sonucu değiştirmemektedir; çünkü diyabet tanısının kendisi (Tip 1 veya Tip 2, insülin kullansın veya kullanmasın) B dilimine kodlanmakta ve tüm aday türlerinde elenme sebebi oluşturmaktadır. e-Nabız’da insülin reçetesi veya insülin pompası kaydı bulunan adaylarda sağlık kurulu doğrudan diyabet tanısını teyit ederek olumsuz rapor düzenler.
Diyabet Subay ve Astsubay Olmaya Engel Midir?
Dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adaylarında diyabet, sınıf farkı gözetmeksizin kesin elenme sebebidir. EK-D Değerlendirme Çizelgesi’nde 40/B-2 maddesinin tüm aday türleri sütunlarında (-) eksi işareti bulunmaktadır. Muharip veya yardımcı sınıf ayrımı yapılmaksızın, diyabet tanısı olan bir aday subay veya astsubay olamaz. Bu durum dış kaynak subay, sözleşmeli subay, dış kaynak astsubay ve sözleşmeli astsubay adaylarının tamamı için geçerlidir.
Görevdeki muvazzaf subay ve astsubaylarda ise diyabet tanısı görev sırasında konulmuşsa durum farklıdır. Komplikasyon yapmamış ve kontrol altındaki diyabet (40/B-2) B diliminde yer aldığından, bazı yardımcı sınıflarda görev yapmaya devam edilebilir ancak muharip sınıflarda sınıf değişikliği gerekebilir. Komplikasyonlu diyabet (40/D) ise TSK’dan ayırma sebebi oluşturabilir. Sözleşmeli er veya uzman erbaştan astsubaylığa geçiş yapacak personelde ise askeri öğrenci adaylarında aranan sağlık şartları aranmaktadır; dolayısıyla diyabet tanısı bu geçişe de engel teşkil eder.
Sınırda Kan Şekeri Değerleri (Prediyabet) Nasıl Değerlendirilir?
Prediyabet, kan şekeri değerlerinin normal sınırların üzerinde ancak diyabet tanı eşiğinin altında olduğu durumu ifade eder. Açlık kan şekeri 100-125 mg/dL arasında (bozulmuş açlık glukozu) veya OGTT’de 2. saat değeri 140-199 mg/dL arasında (bozulmuş glukoz toleransı) veya HbA1c %5.7-6.4 arasında olan kişiler prediyabetik kabul edilir. Yönetmelikte prediyabet doğrudan bir hastalık kodu olarak yer almamaktadır. Madde 40/A-1’deki “diabetes mellitusa bağlı olmayan geçici hiperglisemiler” ifadesi, prediyabeti kısmen kapsayabilir; ancak bu ifadenin prediyabeti mi yoksa yalnızca stres hiperglisemisini mi kastettiği tartışmalıdır.
Sağlık kurullarında açlık kan şekerinin sınırda çıkması halinde genellikle OGTT ve HbA1c istenir. Bu testlerin sonuçlarına göre aday diyabet tanısı alır veya almaz. Prediyabetik aralıkta kalan adaylarda sağlık kurullarının yaklaşımı farklılık göstermektedir: bazı kurullar prediyabeti geçici hiperglisemi olarak değerlendirip A dilimine kodlarken, bazıları endokrinoloji konsültasyonu isteyerek kesin tanı konulmasını bekler. Askeri öğrenci adaylarında A dilimine giren bir hastalık dahi tam sağlam olma şartını bozduğundan, prediyabet bile tartışmalı bir elenme sebebi oluşturabilir. Burada belirleyici olan, sağlık kurulunun tanıyı 40/A-1 (geçici hiperglisemi) olarak mı yoksa 40/B-2 (diabetes mellitus) olarak mı kodladığıdır; iki kod arasındaki fark adayın kabulü veya elenmesi anlamına gelmektedir.
Diyabet Nedeniyle Elenme Halinde İtiraz Süreci
Diyabet nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen adaylar, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. Diyabet davalarında itirazın başarılı olma olasılığı, tanının doğru konulup konulmadığına bağlıdır. Kesin diyabet tanısı (Tip 1 veya Tip 2) laboratuvar testleriyle objektif olarak doğrulanabildiğinden, tanı doğruysa itirazın kabul edilmesi pratikte mümkün değildir. Ancak sınırda kan şekeri değerlerinde hatalı tanı konulmuş olabileceği durumlarda itiraz anlamlı olabilir.
İtiraz sürecinde adayların dikkat etmesi gereken husus, sağlık kurulundaki tek bir açlık kan şekeri ölçümünün diyabet tanısı için yeterli olup olmadığıdır. Tıbbi kılavuzlara göre diyabet tanısı için iki ayrı günde ölçülen açlık kan şekerinin 126 mg/dL üzerinde olması veya OGTT’de 2. saat değerinin 200 mg/dL üzerinde olması veya HbA1c’nin %6.5 üzerinde olması gerekmektedir. Tek bir ölçümde sınırda yüksek çıkan kan şekerinin doğrudan diyabet olarak kodlanması tıbbi açıdan hatalı olabilir; bu durumda itiraz ile yeniden değerlendirme talep edilmelidir.
Diyabet Nedeniyle Elenme Halinde İptal Davası
Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir. Diyabet davalarında iptal davasının başarılı olma olasılığı sınırlıdır; çünkü kesin diyabet tanısı objektif laboratuvar testleriyle doğrulanabilir ve yönetmelikte istisna tanınmamıştır. Ancak hatalı tanı konulduğu iddia edilen durumlarda (tek ölçümde sınırda değer, strese bağlı geçici hiperglisemi, ilaç etkisiyle yükselen kan şekeri gibi) iptal davası açılabilir ve mahkeme adayı üniversite hastanesine sevk ederek OGTT, HbA1c ve C-peptid dahil kapsamlı endokrinolojik değerlendirme yaptırabilir.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, diyabet veya sınırda kan şekeri değerleri nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan adaylara iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda özellikle prediyabetik aralıktaki değerlerin hatalı şekilde diyabet olarak kodlanması, tek ölçüme dayalı tanı konulması ve doğrulama testlerinin yapılmadan karar verilmesi gibi hukuka aykırılıklar ileri sürülebilmektedir. Tanının hatalı olduğunun bilirkişi raporu ile tespiti halinde olumsuz rapor iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
