Bel fıtığı (lomber disk hernisi), TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesi’nde Omurga ve Omurilik Hastalıkları bölümünde Madde 63 kapsamında değerlendirilir. Bel fıtığının elenme sebebi olup olmadığı, fıtığın mevcut durumuna, semptom verip vermediğine, ameliyat geçmişine ve fonksiyonel etkisine göre değişmektedir. Yönetmelikte “semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi veya başarılı disk ameliyatları” A diliminin 3. fıkrasında (63/A-3) yer almaktadır. Askeri öğrenci adaylarında tam sağlam olma şartı arandığından, A dilimine giren bir bel fıtığı dahi elenme sebebi oluşturabilir.
Ancak bel fıtığı değerlendirmesinde önemli olan, adayın başvurduğu okul türü ve fıtığın klinik durumudur. Harp okulları ve astsubay meslek yüksekokullarında (KAMYO, DAMYO, HAMYO) ile JSGA okullarında (ASEM, SUEM) tam sağlam olma şartı arandığından, A dilimine giren semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi dahi elenme gerekçesi yapılabilmektedir. BAMYO ve TSK adına eğitim görülen diğer fakültelerde ise bazı A dilimi hastalıkları kabul edilebilmektedir. Sağlık kurullarında adaydan lomber MR görüntüleme istenir; bu görüntülemede disk patolojisi tespit edilmesi halinde ortopedi veya beyin cerrahisi uzmanının değerlendirmesi alınır ve hastalığın türüne, seviyesine ve fonksiyonel etkisine göre dilim kodlaması yapılır.
Bel Fıtığı Yönetmelikte Hangi Madde Kapsamındadır?
Bel fıtığı, yönetmeliğin EK-C Hastalıklar Listesi’nin 63. maddesinde derecelere göre farklı dilimlerde düzenlenmiştir. A diliminin 3. fıkrası (63/A-3) kapsamında “hareket, his ve stabilite bozukluğu yapmayan, paravertebral kas spazmı göstermeyen, uzun süre ayakta durma ve yürüyüşte bel ve bacak ağrısı meydana getirmeyen” omurga hastalıkları arasında semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi ve başarılı disk ameliyatları yer almaktadır. Bu ifade, fıtığın MR’da görülmekle birlikte klinik olarak hiçbir belirti vermediği ve adayın günlük yaşam ile fiziksel aktivitelerinde herhangi bir kısıtlılık oluşturmadığı durumları kapsamaktadır.
B diliminde ise orta derecede omurga hastalıkları yer alır: iki seviyeli disk hernisi ameliyatı, omur hareketlerini belirli bir oranda kısıtlayan travmatik veya dejeneratif hastalıklar ve hareket kısıtlılığı yapan disk patolojileri bu kategoride değerlendirilir. D dilimi en ağır kategoriyi temsil eder ve tedavisi imkansız disk hernileri, çok seviyeli laminektomiler, omurga hareketlerini ileri derecede kısıtlayan hastalıklar bu dilimde yer alır. D dilimine giren durumlar tüm personel ve aday gruplarında kesin elenme sebebidir. Adayın bel fıtığının hangi dilimde kodlanacağı, MR bulgularının yanı sıra fizik muayene ve nörolojik değerlendirme sonuçlarına göre belirlenir.
Ameliyat Geçmişi Olan Adaylar Nasıl Değerlendirilir?
Bel fıtığı ameliyatı geçirmiş adaylar, ameliyatın seviyesine, sonucuna ve ameliyat sonrası fonksiyonel durumuna göre değerlendirilir. Yönetmeliğin 63/A-3 maddesinde “başarılı disk ameliyatları” ifadesi yer almaktadır; bu, tek seviyeli disk ameliyatı geçirmiş, ameliyat sonrası tam iyileşme sağlanmış, nörolojik defisit kalmamış ve fonksiyonel kısıtlılık oluşmamış durumları kapsamaktadır. Sağlık kurulu, ameliyat geçmişi olan adayda ameliyat tarihini, ameliyat raporunu (epikriz), ameliyat sonrası kontrol MR bulgularını, nörolojik muayene sonuçlarını ve fiziksel fonksiyon düzeyini birlikte değerlendirir.
Tek seviyeli başarılı disk ameliyatı A dilimine kodlanır; ancak askeri öğrenci adaylarında A dilimi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Ameliyat sonrası rezidüel (kalan) fıtık, nüks (tekrarlayan) fıtık, sinir kökü hasarına bağlı his kaybı veya güç kaybı, ameliyat bölgesinde skar dokusu oluşumu (epidural fibrozis) veya instabilite gibi komplikasyonlar tespit edilmesi halinde durum B veya D dilimine kodlanabilir. Ameliyat sonrası aradan geçen süre de önemlidir; genel olarak ameliyattan itibaren en az 6-12 ay geçmiş olması ve bu sürede kontrol MR’da patoloji saptanmaması beklenir. Ameliyatı çok yakın tarihte geçirmiş adaylarda C dilimine (nekahet dönemi) kodlama yapılabilmektedir.
Çoklu Seviye Disk Hernisi Olan Adaylar İçin Durum
Birden fazla seviyede disk hernisi bulunan adaylarda değerlendirme daha karmaşık ve genellikle daha olumsuz sonuçlanmaktadır. Yönetmeliğin B diliminde “iki seviyeli disk hernisi ameliyatı” açıkça belirtilmiştir; bu, iki farklı disk seviyesinde ameliyat geçirmiş adayların B dilimine kodlanacağı anlamına gelir. B dilimi, tüm aday türlerinde (subay, astsubay, uzman erbaş, askeri öğrenci) elenme sebebidir. Üç veya daha fazla seviyede disk patolojisi veya çok seviyeli laminektomi geçmişi olan adaylar ise D dilimine kodlanır ve kesin elenme sebebi oluşturur.
Ameliyat geçirmemiş ancak MR’da birden fazla seviyede disk hernisi tespit edilen adaylarda durum, hernilerin semptomatik olup olmadığına göre değerlendirilir. Birden fazla seviyede disk hernisi bulunmakla birlikte hiçbirinin semptom vermediği, nörolojik muayenenin tamamen normal olduğu ve fiziksel fonksiyonun kısıtlanmadığı durumlarda sağlık kurulunun A dilimine kodlama yapması mümkündür; ancak uygulamada çoklu seviye disk hernisi bulunan adaylara genellikle olumsuz rapor düzenlenmektedir. Burada sağlık kurulunun fonksiyonel değerlendirme yapıp yapmadığı, yalnızca MR bulgusuna mı dayandığı önemli bir tartışma noktasıdır ve iptal davalarında sıklıkla gündeme gelmektedir.
MR’da Görülen Bulging ve Protrüzyon Elenme Sebebi Midir?
Lomber MR görüntülemede disk patolojileri farklı şiddet derecelerinde raporlanır: disk bulging (kabarma), disk protrüzyonu (çıkıntı), disk ekstrüzyonu (fıtıklaşma) ve disk sekestrasyon (kopma). Bu terimlerin hepsi “bel fıtığı” olarak algılansa da yönetmelik açısından aralarında önemli farklar vardır. Disk bulging, diskin çevresine doğru simetrik bir şekilde kabarması olup çoğu zaman fizyolojik bir varyasyon veya dejeneratif değişikliktir ve tek başına patolojik kabul edilmez. Disk protrüzyonu ise diskin belirli bir yöne doğru çıkıntı yapmasıdır; sinir kökü basısı yapmıyorsa ve semptom vermiyorsa hafif bir bulgu olarak değerlendirilir.
Yönetmelikte “semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi” ifadesi kullanılmıştır; bu ifade hem protrüzyonu hem ekstrüzyonu kapsayabilir. Belirleyici olan, disk patolojisinin semptom verip vermediğidir. MR’da görülen ancak hiçbir klinik belirti (bel ağrısı, bacağa yayılan ağrı, his kaybı, güç kaybı, refleks değişikliği) yaratmayan disk bulging veya hafif protrüzyon, fonksiyonel bir sorun oluşturmadığından sağlam kabul edilmesi gerekmektedir. Ancak uygulamada sağlık kurullarının bir kısmı MR raporunda “disk protrüzyonu” veya “disk hernisi” ifadesini görür görmez klinik korelasyon aramadan doğrudan olumsuz kodlama yapabilmektedir. Bu durum, özellikle genç ve hiçbir şikayeti olmayan adaylarda haksız elenmelere yol açmakta ve iptal davalarında en sık tartışılan konulardan birini oluşturmaktadır.
Bel Fıtığı Uzman Erbaş Olmaya Engel Midir?
EK-D Değerlendirme Çizelgesi’nde 63/A-3 maddesinin uzman erbaş adayları sütunundaki karşılığı, başvurulan sınıfa göre değişmektedir. Muharip sınıflarda (piyade, topçu, zırhlı gibi) tam sağlam olma şartı arandığından, semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Yardımcı sınıflarda (ikmal, muhabere, ulaştırma gibi) ise A dilimine giren bazı hastalıklar kabul edilebilir; bu durumda semptom vermeyen bel fıtığı yardımcı sınıf uzman erbaşlığa engel teşkil etmeyebilir.
Uzman erbaş adaylarında kritik olan husus, MR’da tespit edilen disk patolojisinin klinik olarak değerlendirilmesidir. Semptom vermeyen, nörolojik muayenesi tamamen normal olan ve fiziksel fonksiyonu kısıtlanmayan bir adayda tek seviyeli disk patolojisi tespit edilmesi halinde, sağlık kurulunun fonksiyonel değerlendirme yaparak karar vermesi gerekmektedir. Yönetmelik, “hareket, his ve stabilite bozukluğu yapmayan” koşulunu açıkça belirtmiştir; bu koşul sağlandığında A dilimine kodlama yapılmalıdır. Ancak uygulamada sağlık kurullarının MR bulgusu üzerinden doğrudan olumsuz rapor düzenlediği durumlar sıklıkla yaşanmaktadır.
Bel Fıtığı Subay ve Astsubay Olmaya Engel Midir?
Dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adaylarında değerlendirme, başvurulan sınıfın muharip veya yardımcı oluşuna göre farklılık gösterir. Muharip sınıf subay ve astsubay adaylarında tam sağlam olma şartı arandığından, A dilimine giren semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Yardımcı sınıf subay ve astsubay adaylarında ise A dilimi hastalıkları kabul edilebilir; bu durumda semptom vermeyen bel fıtığı engel teşkil etmeyebilir.
Görevdeki muvazzaf subay ve astsubaylarda ise durum farklıdır. A dilimine giren bel fıtığı, görev yapmaya engel sayılmaz ve personel görevine devam eder. B dilimine giren bel fıtığı (iki seviyeli ameliyat, orta derecede hareket kısıtlılığı) durumunda sınıf değişikliği gerekebilir. D dilimine giren bel fıtığı ise TSK’dan ayırma sebebi oluşturabilir. Sözleşmeli er veya uzman erbaştan astsubaylığa geçiş yapacak personelde ise bel fıtığının durumu, geçiş yapılacak sınıfın gereksinimleri doğrultusunda yeniden değerlendirilir.
Bel Fıtığı Nedeniyle Elenme Halinde İtiraz Süreci
Bel fıtığı nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen adaylar, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. İtiraz halinde farklı bir sağlık kuruluşunda yeniden muayene yapılır ve gerekirse yeni lomber MR çekilir. Bel fıtığı davalarında itiraz aşamasında dikkat edilmesi gereken en önemli husus, MR bulgularının klinik muayene ile korelasyonunun yapılıp yapılmadığıdır. MR’da görülen her disk patolojisi klinik olarak anlamlı değildir; sağlık kurulunun nörolojik muayene, düz bacak kaldırma testi, duyu ve refleks muayenesi ile fonksiyonel değerlendirme yaparak karar vermesi gerekmektedir.
İtiraz sürecinde adayların dikkat etmesi gereken bir diğer husus, farklı hastanelerin MR cihazlarının çözünürlük ve raporlama standartları arasındaki farklılıklardır. Aynı adayın farklı hastanelerde çekilen MR’larında disk patolojisinin boyutu, sinir kökü ile ilişkisi ve raporlama terminolojisi farklılık gösterebilir. Sınırda olgularda bu farklılıklar sonucu doğrudan etkileyebilir. Adayların itiraz sürecinde güncel lomber MR görüntülerini ve varsa ameliyat epikrizlerini hazır bulundurmaları hukuki süreçte önemli bir avantaj sağlayacaktır.
Bel Fıtığı Nedeniyle Elenme Halinde İptal Davası
Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir. Bu davalarda en sık ileri sürülen hukuka aykırılık gerekçeleri arasında sağlık kurulunun MR bulgusunu klinik muayene ile doğrulamadan doğrudan olumsuz rapor vermesi, semptom vermeyen disk patolojisinin aktif hastalık gibi kodlanması, tek seviyeli başarılı ameliyat geçmişinin olumsuz değerlendirilmesi ve yönetmeliğin “hareket, his ve stabilite bozukluğu yapmayan” koşulunun göz ardı edilmesi yer almaktadır.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, bel fıtığı nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan askeri öğrenci, subay, astsubay ve uzman erbaş adaylarına iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda mahkeme, adayı üniversite hastanesine sevk ederek güncel nörolojik muayene, lomber MR değerlendirmesi ve fonksiyonel kapasite ölçümü yaptırabilmektedir. Sağlık kurulunun yalnızca MR bulgusuna dayanarak fonksiyonel değerlendirme yapmadan karar verdiğinin tespiti halinde olumsuz rapor iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
