Çapraz bağ ameliyatı, TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesi’nde Kas, İskelet ve Eklem Hastalıkları bölümünde Madde 64 kapsamında değerlendirilir. Diz eklemindeki ön çapraz bağ (ACL) ve arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları spor yaralanmaları arasında en sık karşılaşılan durumlardan olup, askeri öğrenci adayı yaş grubundaki genç kişilerde özellikle futbol, basketbol ve kayak gibi aktivitelere bağlı olarak sıklıkla görülmektedir. Çapraz bağ ameliyatı geçirmiş bir adayın askeri öğrenci olup olamayacağı, ameliyatın sonucuna, eklem fonksiyonlarının korunup korunmadığına ve diz ekleminde instabilite (gevşeklik) kalıp kalmadığına göre belirlenir.
Yönetmeliğin genel yaklaşımı, ameliyat geçmişinin tek başına elenme sebebi oluşturmadığı yönündedir; belirleyici olan ameliyat sonrası fonksiyonel durumdur. Eklem fonksiyonlarını bozmayan, instabilite bırakmayan ve tam iyileşme sağlanmış ameliyat geçmişleri A diliminin ilgili fıkrasında (64/A) yer almaktadır. Askeri öğrenci adaylarında tam sağlam olma şartı arandığından, A dilimine giren bir eklem ameliyat geçmişi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Ancak uygulamada sağlık kurullarının ameliyat sonrası fonksiyonel değerlendirmeyi ne ölçüde detaylı yaptığı sonucu doğrudan etkilemektedir.
Çapraz Bağ ve Menisküs Yaralanması Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin 64. maddesi, eklem hastalıkları ve ameliyatlarını derecelere göre farklı dilimlerde düzenlemektedir. A diliminde eklem fonksiyonlarını bozmayan ameliyat geçmişleri, eklemde hafif düzeyde krepitasyon veya minimal bulgular yer almaktadır. Bu kapsamda başarılı çapraz bağ rekonstrüksiyonu veya menisküs tamiri/parsiyel menisektomi sonrası tam iyileşme sağlanmış ve eklem fonksiyonları korunmuş durumlar değerlendirilir. B diliminde ise eklem fonksiyonlarını kısmen bozan durumlar yer alır: ameliyat sonrası kalan hafif-orta derecede instabilite, kısmi hareket kısıtlılığı veya tekrarlayan eklem şikayetleri bu kategoride değerlendirilir.
Menisküs yaralanmaları, çapraz bağ yaralanmalarına eşlik edebileceği gibi izole olarak da görülebilir. Total menisektomi (menisküsün tamamının alınması) ile parsiyel menisektomi (menisküsün bir kısmının alınması) yönetmelikte farklı ağırlıkta değerlendirilir. Parsiyel menisektomi sonrası eklem fonksiyonlarının tam korunduğu durumlarda A dilimine kodlama yapılabilirken, total menisektomi sonrası erken dejeneratif değişiklikler veya eklem kıkırdak hasarı tespit edilmesi halinde daha ağır dilimlerde kodlama yapılabilir. Çapraz bağ ve menisküs ameliyatının birlikte yapılmış olması, sağlık kurulunun daha kapsamlı bir fonksiyonel değerlendirme yapmasını gerektirmektedir.
Ameliyat Sonrası Fonksiyon Kaybı Nasıl Ölçülür?
Sağlık kurullarında çapraz bağ ameliyatı geçirmiş adaylarda fonksiyonel değerlendirme ortopedi uzmanı tarafından yapılır. Değerlendirmede diz ekleminin fleksiyon (bükülme) ve ekstansiyon (açılma) hareket açıklığı goniometre ile ölçülür; normal diz ekleminde fleksiyon 130-150 derece, tam ekstansiyon ise 0 derecedir. Hareket açıklığında sağlam tarafa göre belirli bir oranda kayıp tespit edilmesi fonksiyon kaybı olarak değerlendirilir. Ayrıca diz ekleminde instabilite testleri uygulanır: Lachman testi, ön çekmece testi ve pivot shift testi ile ön çapraz bağın fonksiyonelliği; arka çekmece testi ile arka çapraz bağın fonksiyonelliği kontrol edilir.
Diz ekleminde ameliyata bağlı platin, vida veya biyobozunur implant varlığı tek başına elenme sebebi değildir; önemli olan implantın eklem fonksiyonunu bozup bozmadığıdır. MR görüntülemede greft bütünlüğü, eklem kıkırdak durumu ve menisküs yapısı değerlendirilir. Sağlık kurullarının bir kısmı ameliyat sonrası MR’da greft matürasyonunun (olgunlaşmasının) tamamlanıp tamamlanmadığını incelemektedir; bu nedenle ameliyattan itibaren en az 9-12 ay geçmiş olması ve greftin tam olgunlaşması beklenir. Ameliyatı çok yakın tarihte geçirmiş adaylarda C dilimine (nekahet dönemi) kodlama yapılabilmektedir. Uygulamada sık karşılaşılan bir sorun, sağlık kurullarının klinik muayenede fonksiyon kaybı saptamadan yalnızca ameliyat geçmişine dayanarak olumsuz rapor düzenlemesidir; oysa yönetmelik fonksiyonel sonucu esas almaktadır.
Çapraz Bağ Ameliyatı Uzman Erbaş Olmaya Engel Midir?
EK-D Değerlendirme Çizelgesi’nde 64. maddenin A dilimine giren eklem ameliyat geçmişlerinin uzman erbaş adaylarındaki karşılığı, başvurulan sınıfa göre değişmektedir. Muharip sınıflarda (piyade, topçu, zırhlı, komando gibi) tam sağlam olma şartı arandığından, başarılı çapraz bağ ameliyatı geçmişi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Yardımcı sınıflarda (ikmal, muhabere, ulaştırma gibi) ise A dilimine giren ameliyat geçmişleri kabul edilebilir; bu durumda fonksiyon kaybı olmayan çapraz bağ ameliyatı engel teşkil etmeyebilir.
Uzman erbaş adaylarında çapraz bağ ameliyatı değerlendirmesinde kritik olan husus, ameliyat sonrası fiziksel yeterlilik testlerini geçip geçemeyeceğidir. Uzman erbaş alımlarında fiziksel yeterlilik testi (koşu, şınav, mekik gibi) uygulanmakta ve bu testlerin geçilmesi ameliyat sonrası fonksiyonel iyileşmenin göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak fiziksel yeterlilik testini geçmiş olsa dahi sağlık kurulunun ortopedik muayenede instabilite veya fonksiyon kaybı tespit etmesi halinde olumsuz rapor düzenlenebilir. Bu iki değerlendirme arasındaki çelişki, itiraz ve dava süreçlerinde sıklıkla tartışılan bir konudur.
Çapraz Bağ Ameliyatı Subay ve Astsubay Olmaya Engel Midir?
Dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adaylarında çapraz bağ ameliyatı değerlendirmesi, başvurulan sınıfın muharip veya yardımcı oluşuna göre farklılık göstermektedir. Muharip sınıf subay ve astsubay adaylarında tam sağlam olma şartı arandığından, A dilimine giren ameliyat geçmişi dahi elenme sebebi oluşturabilir. Yardımcı sınıflarda ise fonksiyon kaybı olmayan ameliyat geçmişleri kabul edilebilmektedir.
Görevdeki muvazzaf subay ve astsubaylarda ise çapraz bağ ameliyatı görev sırasında geçirilmişse veya görev öncesinden mevcut ise durum farklıdır. A dilimine giren ameliyat geçmişi görev yapmaya engel sayılmaz. B dilimine giren durumlar (kısmi fonksiyon kaybı, instabilite) sınıf değişikliği gerektirebilir. D dilimine giren ileri derecede fonksiyon kaybı ise TSK’dan ayırma sebebi oluşturabilir. Sözleşmeli er veya uzman erbaştan astsubaylığa geçiş yapacak personelde ise diz ameliyat geçmişi yeniden değerlendirilir ve geçiş yapılacak sınıfın gereksinimleri esas alınır.
Çapraz Bağ Ameliyatı Nedeniyle Elenme Halinde İtiraz Süreci
Çapraz bağ ameliyatı nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen adaylar, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. İtiraz halinde farklı bir sağlık kuruluşunda ortopedi uzmanınca yeniden muayene yapılır ve gerekirse diz MR çekilir. İtiraz sürecinde adayın ameliyat epikrizini, ameliyat sonrası kontrol raporlarını, fizik tedavi sürecine ait belgeleri ve varsa güncel diz MR görüntülerini hazır bulundurması büyük önem taşımaktadır.
İtiraz aşamasında dikkat edilmesi gereken en önemli husus, farklı sağlık kuruluşlarında yapılan fizik muayenede instabilite testlerinin sonuçlarının farklılık gösterebilmesidir. Lachman testi ve pivot shift testi gibi instabilite testleri muayene eden hekimin deneyimine ve uygulama tekniğine bağlı olarak farklı derecelerde pozitif veya negatif sonuç verebilir. Adayın bir sağlık kuruluşunda instabilite saptanırken diğerinde saptanmaması, itiraz ve hakem hastane sürecinde kritik bir argüman oluşturmaktadır.
Çapraz Bağ Ameliyatı Nedeniyle Elenme Halinde İptal Davası
Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir. Bu davalarda en sık ileri sürülen hukuka aykırılık gerekçeleri arasında sağlık kurulunun ameliyat geçmişini tek başına elenme sebebi yaparak fonksiyonel değerlendirme yapmadan karar vermesi, instabilite testlerinin hatalı uygulanması veya yorumlanması, ameliyat sonrası tam iyileşme sağlanmış olmasına rağmen yalnızca cerrahi öyküye dayanılarak olumsuz rapor düzenlenmesi ve fiziksel yeterlilik testini geçmiş bir adayın ortopedik muayenede elenmiş olmasının çelişki oluşturması yer almaktadır.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, çapraz bağ ameliyatı nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan askeri öğrenci, subay, astsubay ve uzman erbaş adaylarına iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda mahkeme, adayı üniversite hastanesine sevk ederek güncel ortopedik muayene, diz MR değerlendirmesi, instabilite testleri ve fonksiyonel kapasite ölçümü yaptırabilmektedir. Sağlık kurulunun fonksiyonel değerlendirme yapmadan yalnızca ameliyat geçmişine dayanarak karar verdiğinin tespiti halinde olumsuz rapor iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
