Ciltte gümüşi beyaz pullanmalar ve kızarık plaklar şeklinde ortaya çıkan sedef hastalığı, tedaviyle kontrol altına alınabilen dönemlerde neredeyse tamamen görünmez hale gelebilmesine rağmen polislik sağlık kurulunda kalıcı bir elenme gerekçesi oluşturabilmektedir. Tıpta psoriasis olarak adlandırılan bu hastalık bağışıklık sisteminin hatalı çalışması sonucu cilt hücrelerinin normalden çok daha hızlı çoğalması ve deride kalınlaşmış, pullu, kızarık plaklar oluşmasıyla karakterize kronik bir inflamatuar deri hastalığıdır. Türkiye’de erişkin nüfusun yaklaşık yüzde 2 ila 3’ünde psoriasis bulunduğu tahmin edilmekte ve bu oran polislik sınavlarına giren adaylar arasında da azımsanamayacak sayıda bireyin bu tanıyla karşılaşabileceğini göstermektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği psoriasisi cilt hastalıkları branşında kronik ve tekrarlayıcı yapısı nedeniyle lezyonun boyutundan ve sayısından bağımsız olarak öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Aynı hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de geçerlidir.
Sedef hastalığı nedeniyle verilen elenme kararlarında adayları en çok hayal kırıklığına uğratan durum, hastalığın tedaviyle tam remisyona girmiş olmasına rağmen tanının kendisinin elenme için yeterli görülmesidir. Modern dermatolojik tedaviler topikal ilaçlar, fototerapi ve biyolojik ajanlar sayesinde psoriasis lezyonlarının tamamen temizlenmesini ve cildin normal görünümüne kavuşmasını sağlayabilmektedir. Ancak yönetmelik hastalığın mevcut aktivitesinden çok kronik ve tekrarlayıcı doğasını esas almakta ve tedaviyle elde edilen iyileşmenin kalıcılığının garanti edilemeyeceği gerekçesiyle tanıyı öğrenciliğe engel kabul etmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde psoriasis bulgusuna dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir ek değerlendirme süreci tanınmamaktadır.
Psoriasis Emniyet Yönetmeliğinde Nasıl Sınıflandırılır?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 12 cilt hastalıkları branşı B Dilimi (2)(a) maddesinde psoriasisler açıkça öğrenciliğe engel olan hastalıklar arasında sayılmıştır. Bu madde vücudun neresinde olursa olsun, organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan, tedavi altında iken tam ya da kısmi iyileşme gösterebilen ancak kronik, ilerleyici ya da tekrarlayıcı yapısı olan yaygın ya da sınırlı deri hastalıklarını kapsamaktadır. Madde metninde psoriasisler çoğul olarak kullanılmış olup bu ifade plak tip psoriasis, guttat psoriasis, invers psoriasis, püstüler psoriasis ve eritrodermik psoriasis gibi hastalığın tüm klinik alt tiplerini kapsamaktadır. Psoriasisin en yaygın formu olan plak tip psoriasis vakaların yaklaşık yüzde 80’ini oluşturmakta ve dirsekler, dizler, saçlı deri ve bel bölgesi gibi tipik lokalizasyonlarda gümüşi beyaz skuamlarla kaplı eritematöz plaklar şeklinde kendini göstermektedir.
Psoriasis yönetmelikte üç ayrı dilimde kademelendirilerek düzenlenmiştir. B diliminde organ fonksiyonlarını bozmayan formlar, C Dilimi (3). maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını kısıtlayan fakat çalışma olanağı veren formlar ve D Dilimi (1). maddesinde organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücü ve verimini bozan formlar yer almaktadır. C ve D dilimlerindeki düzenlemelerde psoriasis güneşten etkilenen deri hastalıkları kategorisinde ayrıca ele alınmıştır. Psoriasis lezyonlarının güneş maruziyetiyle alevlenebilmesi veya Koebner fenomeni nedeniyle güneş yanığı bölgelerinde yeni lezyonlar gelişebilmesi bu sınıflandırmanın tıbbi gerekçesini oluşturmaktadır. Öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel kabul edilmekte olup hangi dilimde değerlendirme yapıldığı memuriyetteki kararlarda anlam kazanmaktadır.
Sınırlı ve Yaygın Psoriasis Arasındaki Yönetmelik Farkı Nedir?
Yönetmelikteki B Dilimi (2)(a) maddesi yaygın ya da sınırlı ifadesini açıkça kullanarak psoriasisin her iki formunu da aynı dilimde öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Sınırlı psoriasis madde metninde tek lezyonla seyreden veya birden fazla lezyonun tek bir vücut bölgesine yerleştiği durumlar olarak tanımlanmıştır. Dolayısıyla vücudun herhangi bir yerinde tek bir psoriasis plağı bulunması bile bu tanımı karşılamakta ve B dilimi kapsamına girmektedir. Yaygın psoriasis ise birden fazla vücut bölgesinde lezyonların bulunduğu formu ifade etmekte ve klinik pratikte vücut yüzey alanının yüzde 10’undan fazlasının tutulması yaygınlık kriteri olarak kabul edilmektedir. Yönetmelik bu iki form arasında dilim düzeyinde herhangi bir ayrım yapmamış ve dirsekte küçük bir plağı olan adayla vücudunun geniş alanlarında lezyonları bulunan adayı aynı kategoride değerlendirmiştir.
Bu yaklaşımın tıbbi gerekçesi psoriasisin doğasında yatmaktadır. Hastalık herhangi bir anda sınırlı sayıda lezyonla stabil seyredebilirken stres, enfeksiyon, belirli ilaçlar veya iklim değişikliği gibi tetikleyici faktörlerle aniden alevlenerek yaygın forma dönüşebilmektedir. Guttat psoriasis olarak bilinen alt tipte üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben günler içinde vücudun geniş alanlarına yayılan çok sayıda küçük lezyon ortaya çıkabilmektedir. Polislik mesleğinin gerektirdiği stresli çalışma koşulları, düzensiz uyku düzeni ve fiziksel yıpranma psoriasis ataklarını tetikleyebilecek faktörler arasındadır ve yönetmelik bu riski göz önünde bulundurarak mevcut lezyon sayısından bağımsız olarak tanının kendisini elenme kriteri olarak belirlemiştir. Sağlık kurulundaki dermatoloji uzmanı adayın cildini tam vücut muayenesiyle değerlendirmekte ve saçlı deri, kulak arkası, göbek, intergluteal yarık ve tırnak gibi psoriasisin gizli kaldığı bölgeleri de dikkatle incelemektedir.
Tedavi Altında Kısmi İyileşme Gösteren Psoriasis Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmelikteki B Dilimi (2)(a) maddesinin en önemli ifadelerinden biri tedavi altında iken tam ya da kısmi iyileşme gösterebilen cümlesidir. Bu ifade psoriasisin tedaviyle kontrol altına alınmış ve lezyonların büyük ölçüde veya tamamen temizlenmiş olmasının elenme kararını değiştirmeyeceğini açıkça ortaya koymaktadır. Modern psoriasis tedavisinde topikal kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri, D vitamini analogları ve tar preparatları hafif formların kontrolünde kullanılmakta, orta ve ağır formlarda ise metotreksat, siklosporin gibi sistemik ilaçlar veya adalimumab, sekukinumab gibi biyolojik ajanlar uygulanmaktadır. Bu tedavilerle PASI (Psoriasis Alan Şiddet İndeksi) skorunda yüzde 75 ila 100 oranında iyileşme sağlanabilmekte ve hastanın cildi klinik olarak tamamen temiz görünebilmektedir.
Ancak yönetmeliğin perspektifinden bakıldığında tedaviyle elde edilen bu iyileşme hastalığın ortadan kalktığı anlamına gelmemektedir. Psoriasis genetik yatkınlık zemininde gelişen kronik bir bağışıklık sistemi hastalığıdır ve tedavinin kesilmesi veya tetikleyici faktörlere maruz kalınması halinde lezyonların yeniden ortaya çıkması beklenen bir durumdur. Tedavi altında tam remisyondaki bir hastanın tedavisini bırakması halinde lezyonların haftalar veya aylar içinde nüks etmesi psoriasisin doğal seyrinin bir parçasıdır. Yönetmelik bu tıbbi gerçekliği dikkate alarak tedavi yanıtından bağımsız olarak kronik ve tekrarlayıcı yapıyı esas almıştır. Sağlık kurulundaki dermatoloji uzmanı adayın muayenesinde aktif lezyon saptamasa bile tıbbi kayıtlarında psoriasis tanısı ve tedavi geçmişi bulunması halinde bu tanıyı esas alarak B dilimi kararı verebilmektedir. Adayın mevcut durumda herhangi bir ilaç kullanmadığını ve cildinde aktif lezyon bulunmadığını beyan etmesi tek başına kararı değiştirmemektedir çünkü yönetmeliğin odağı mevcut lezyon aktivitesi değil hastalığın kronik niteliğidir.
Sedef Hastalığı Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Psoriasis nedeniyle ilişiği kesilen adayların hukuki süreçte kullanabilecekleri en etkili strateji tanının doğruluğunun sorgulanmasıdır. Sağlık kurulundaki dermatoloji muayenesinde psoriasis olarak değerlendirilen her pullu veya kızarık lezyon gerçekten psoriasis olmayabilmektedir. Numuler ekzema (madeni para şeklinde yuvarlak ekzema plakları), seboreik dermatit (saçlı deri ve yüzde yağlı pullanma), tinea korporis (mantar enfeksiyonu), pitiriazis rozea (herald plağıyla başlayan geçici döküntü) ve liken planus gibi durumlar psoriasisie benzer klinik görünümler sergileyebilmektedir. Bu durumların bir kısmı kronik değil geçici nitelikte hastalıklardır ve yönetmelikteki kronik, ilerleyici ya da tekrarlayıcı koşulunu karşılamamaktadır. Bağımsız bir dermatoloji kliniğinden detaylı bir muayene yaptırılması ve gerektiğinde cilt biyopsisi alınarak histopatolojik inceleme yapılması tanının kesinleştirilmesinde en güvenilir yaklaşımdır. Psoriasisin histopatolojik bulguları parakeratoz, Munro mikroapseleri, düzenli akantoz ve dermiste dilate kapillerler gibi spesifik özellikler içermekte ve bu bulgular diğer deri hastalıklarından ayrımı kolaylaştırmaktadır. Biyopsi sonucunun psoriasis tanısını desteklememesi sağlık kurulundaki kararı temelden sorgulayan güçlü bir delil oluşturacaktır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Psoriasis davalarında bilirkişi incelemesi adayın cildini yeniden muayene ederek tanının doğruluğunu ve hastalığın mevcut aktivitesini değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti dermatolojik muayene, dermoskopik inceleme ve gerektiğinde histopatolojik değerlendirme ile lezyonun gerçekten psoriasis olup olmadığını doğrulamaktadır. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki lezyonun psoriasis değil farklı bir dermatolojik durum olduğu veya tıbbi kayıtlardaki geçmiş tanının yanlış konulduğu tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Kesin psoriasis tanısı bulunan adaylarda ise hastalığın uzun süredir tam remisyonda olduğunun, aktif lezyon bulunmadığının ve mevcut durumun polislik mesleğinin gerekliliklerini yerine getirmeye engel bir fonksiyonel kısıtlılık oluşturmadığının belgelenmesi bilirkişi değerlendirmesinde adayın lehine kullanılabilecek argümanlardır. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında sedef hastalığı nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
