Akciğerde kendiliğinden veya travma sonucu hava kaçağı yaşamış bir bireyin polislik mesleğine başvuru sürecinde bu geçmişin nasıl değerlendirileceği yönetmelikteki ince detaylara bağlı bir konudur. Pnömotoraks akciğer zarları (plevra) arasındaki boşluğa hava girmesi sonucu akciğerin kısmen veya tamamen çökmesi durumudur ve özellikle uzun boylu, ince yapılı genç erkeklerde spontan pnömotoraks olarak adlandırılan formunun sık görülmesi nedeniyle polis adayları arasında nadir karşılaşılan bir durum değildir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği pnömotoraksa göğüs hastalıkları branşında diğer pek çok patolojiden farklı bir yaklaşımla eğilmiş ve geçirilmiş pnömotoraksın belirli koşullarda sağlam kabul edilmesine olanak tanımıştır. Ancak tekrarlayan formlar ve cerrahi müdahale geçmişi bu toleransın dışında kalmakta ve öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
Pnömotoraks konusundaki yönetmelik düzenlemesini polis adayları açısından karmaşık kılan husus, hastalığın ilk atak mı yoksa tekrarlayan bir durum mu olduğunun ve ameliyat geçirilip geçirilmediğinin sonucu temelden değiştirmesidir. Hayatında tek bir kez pnömotoraks geçirmiş ve komplikasyonsuz iyileşmiş bir adayla aynı durumu iki veya daha fazla kez yaşamış bir aday yönetmelikte birbirinden tamamen farklı dilimlerde yer almaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde tekrarlayan pnömotoraks veya cerrahi geçmişine dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Geçirilmiş Pnömotoraks Ne Zaman Sağlam Kabul Edilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 5 göğüs hastalıkları branşı A Dilimi (3). maddesi komplikasyonsuz olarak iyileşmiş ve anatomik veya fonksiyonel bozukluk yapmamış geçirilmiş pnömotoraksı sağlam kabul etmiştir. Bu madde göğüs hastalıkları branşındaki en toleranslı düzenlemelerden biridir çünkü geçirilmiş bir hastalığın koşullu olarak sağlam kabul edilmesine olanak tanımaktadır. Sağlam kabul edilmenin üç zorunlu koşulu vardır: pnömotoraksın komplikasyonsuz iyileşmiş olması, anatomik bozukluk bırakmamış olması ve fonksiyonel bozukluk yapmamış olması. Komplikasyonsuz iyileşme pnömotoraksın tüp torakostomi (göğüs tüpü) veya konservatif izlemle düzeldiğini ve süreçte ampiyem, hemotoraks veya uzamış hava kaçağı gibi komplikasyonların yaşanmadığını ifade etmektedir. Anatomik bozukluk yapmamış olma PA akciğer grafisinde akciğerin tam ekspanse olduğunun ve plevral kalınlaşma veya rezidüel pnömotoraks gibi kalıcı bulguların bulunmadığının doğrulanmasını gerektirmektedir. Fonksiyonel bozukluk yapmamış olma ise solunum fonksiyon testinin normal çıkmasını ve adayın solunum kapasitesinin korunmuş olmasını ifade etmektedir.
Bu üç koşulun bir arada sağlanması halinde geçmişte tek bir pnömotoraks atağı yaşamış ve tamamen iyileşmiş bir aday sağlam kabul edilmekte ve öğrenciliğe engel bir durum söz konusu olmamaktadır. Bu düzenleme yönetmeliğin spontan pnömotoraksın genç bireylerde sık görülen ve çoğunlukla zararsız bir şekilde iyileşen bir durum olduğunu tıbbi gerçeklikle uyumlu biçimde kabul ettiğini göstermektedir. Primer spontan pnömotoraks genellikle 15 ile 35 yaş arasındaki uzun boylu, ince yapılı erkeklerde akciğer apeksindeki küçük hava keseciklerinin (bleb veya büllerin) patlaması sonucu gelişmekte ve vakaların büyük çoğunluğu göğüs tüpü uygulaması veya basit aspirasyonla komplikasyonsuz şekilde iyileşmektedir. Sağlık kurulundaki PA akciğer grafisinde tam ekspansiyon görülmesi ve zorunlu olarak yapılan solunum fonksiyon testinin normal sonuçlanması bu üç koşulun karşılandığını doğrulayan temel bulgulardır.
Tekrarlayan Pnömotoraks Neden B Dilimi Kapsamındadır?
B Dilimi (6)(b) maddesi tedaviye rağmen tekrarlamış pnömotoraksı organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan formlarıyla bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu madde A dilimindeki sağlam kabul düzenlemesinden keskin bir kopuşu temsil etmektedir. İlk pnömotoraks atağı koşullu olarak sağlam kabul edilirken ikinci veya sonraki ataklar solunum fonksiyonlarını etkilememiş olsa dahi otomatik olarak B dilimine taşınmaktadır. Tekrarlayan pnömotoraksın B diliminde yer almasının tıbbi gerekçesi hastalığın nüks doğasıdır. Primer spontan pnömotoraks yaşayan bireylerin yaklaşık yüzde 30 ila 50’sinde ikinci bir atak geliştiği bilinmekte ve ikinci ataktan sonra üçüncü atak riski daha da artmaktadır. Bu istatistik polislik mesleğinin gerektirdiği fiziksel koşullarda görev sırasında pnömotoraks nüksünün yaşanma olasılığının göz ardı edilemeyeceğini göstermektedir.
B Dilimi (4)(c) maddesinde ise plevra hastalıkları başlığı altında pnömotoraks organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan formuyla ayrıca düzenlenmiştir. Bu madde ile (6)(b) maddesi birlikte okunduğunda tekrarlayan pnömotoraksın hem spesifik maddesinde hem de genel plevra hastalıkları maddesinde öğrenciliğe engel kabul edildiği görülmektedir. C Dilimi (6). maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş ve solunum fonksiyon bozukluğu yapmış fakat çalışma olanağı veren nüks eden pnömotorakslar daha ağır bir dilimde ayrıca düzenlenmiştir. Bu kademelendirmede B dilimi ile C dilimi arasındaki ayrımı solunum fonksiyon testindeki bozulma düzeyi belirlemektedir. SFT normal veya minimal bozukluğu olan tekrarlayan pnömotoraks B diliminde, SFT’de belirgin bozukluk bulunan tekrarlayan pnömotoraks ise C diliminde yer almaktadır. Öğrenci adayları için her iki dilim de öğrenciliğe engel kabul edilmektedir.
Pnömotoraks Ameliyatı Geçiren Adaylar Nasıl Değerlendirilir?
Pnömotoraks nedeniyle cerrahi müdahale geçirmiş adayların durumu yönetmelikte ameliyatın türüne ve sekel durumuna göre değerlendirilmektedir. B Dilimi (6)(c) maddesi torakotomi veya sternotomi ameliyatlarının sekellerini organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan formlarıyla öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu madde ameliyat sırasında göğüs kafesinin açılmış olmasını yani torakotomi veya sternotomi uygulanmış olmasını temel kriter olarak almıştır. Pnömotoraks tedavisinde uygulanan video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) minimal invaziv bir yöntem olup klasik torakotomiden teknik olarak farklıdır. VATS’ın torakotomi kapsamında değerlendirilip değerlendirilmeyeceği sağlık kurullarında tartışma konusu olabilmekte ve bu ayrım adayın sağlam mı yoksa öğrenciliğe engel mi kabul edileceğini etkileyebilmektedir. Ayrıca B Dilimi (6)(ç) maddesinde segmentektomi, lobektomi, parsiyel akciğer rezeksiyonları ve doku kaybına neden olan diğer ameliyatlar ile bu ameliyatların sekelleri de öğrenciliğe engel kabul edilmiştir.
Pnömotoraks cerrahisinin kapsamı basit bir büllektomiden (küçük hava keseciklerinin çıkarılması) parsiyel akciğer rezeksiyonuna kadar geniş bir yelpazeyi içermektedir. VATS ile yapılan büllektomi ve mekanik plörodez işlemi pnömotoraks nüksünü önlemek amacıyla sıklıkla uygulanan bir prosedürdür ve akciğer dokusunda minimal düzeyde kayba neden olmaktadır. Buna karşılık komplike pnömotoraks nedeniyle segmentektomi veya lobektomi yapılması belirgin akciğer doku kaybı oluşturmakta ve bu durum B Dilimi (6)(ç) maddesi kapsamına doğrudan girmektedir. Sağlık kurulundaki göğüs hastalıkları uzmanı ameliyat raporunu inceleyerek yapılan müdahalenin niteliğini, akciğer doku kaybının düzeyini ve ameliyat sonrası solunum kapasitesini değerlendirmektedir. PA akciğer grafisinde cerrahi klipsler, plevral kalınlaşma veya hacim kaybı gibi bulguların saptanması ameliyat geçmişine işaret eden radyolojik kanıtlar olarak kararın temelini oluşturmaktadır.
Pnömotoraks Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Pnömotoraks nedeniyle ilişiği kesilen adayların izleyeceği strateji elenme gerekçesinin ne olduğuna göre temelden farklılaşmaktadır. Tek bir pnömotoraks atağı geçirmiş ve A dilimindeki sağlam kabul koşullarını karşıladığını düşünen adaylar için elenme kararının hangi maddeye dayandırıldığının sorgulanması birincil adımdır. Sağlık kurulunda PA grafide saptanan minimal plevral kalınlaşmanın veya SFT’deki hafif bir düşüklüğün komplikasyon veya fonksiyonel bozukluk olarak yorumlanıp yorumlanamayacağı tartışmalıdır. Bağımsız bir göğüs hastalıkları kliniğinden PA akciğer grafisi ve yüksek çözünürlüklü toraks bilgisayarlı tomografi çektirilerek akciğerin tam ekspanse olduğunun, plevral patoloji bulunmadığının ve rezidüel bleb veya bül varlığının değerlendirilmesi ile solunum fonksiyon testinin tekrarlanarak normal sonuçlandığının belgelenmesi A dilimi koşullarının karşılandığını ortaya koyan güçlü bir delil seti oluşturacaktır. Tekrarlayan pnömotoraks nedeniyle elenen adaylar için ise ikinci atağın gerçekten pnömotoraks mı yoksa plevral ağrı veya interkostal nevralji gibi farklı bir durumun yanlışlıkla pnömotoraks olarak değerlendirilmesi mi olduğunun sorgulanması bazı vakalarda etkili bir strateji olabilmektedir.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Pnömotoraks davalarında bilirkişi incelemesi adayın göğüs yapısını ve solunum kapasitesini kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti PA akciğer grafisi ve toraks BT görüntülerini inceleyerek akciğerin mevcut durumunu ortaya koymakta, solunum fonksiyon testini tekrarlayarak solunum kapasitesinin korunup korunmadığını ölçmekte ve pnömotoraks atağının gerçekten tekrarlayıp tekrarlamadığını geçmiş tıbbi kayıtlar üzerinden değerlendirmektedir. Bilirkişi raporunda geçirilmiş pnömotoraksın komplikasyonsuz iyileştiği, akciğerin tam ekspanse olduğu ve solunum fonksiyonlarının normal bulunduğu tespit edilmesi halinde A dilimi koşullarının karşılandığı sonucuna varılarak elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Cerrahi geçmişi bulunan adaylarda ise ameliyatın VATS gibi minimal invaziv bir yöntemle yapıldığının ve akciğer doku kaybı oluşturmadığının vurgulanması torakotomi maddesi kapsamına girip girmediğinin tartışılmasına zemin hazırlayabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında pnömotoraks nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
