Kadın polis adaylarının sağlık kurulunda karşılaştıkları üroloji ve kadın hastalıkları muayenesinde over kistleri beklenmedik bir elenme gerekçesi olarak ortaya çıkabilmektedir. Overler kadın üreme sisteminin temel organlarıdır ve üretken çağdaki kadınlarda fonksiyonel kist oluşumu son derece yaygın bir fizyolojik süreçtir. Adet döngüsü sırasında yumurtlama öncesinde oluşan foliküler kistler veya yumurtlama sonrasında gelişen korpus luteum kistleri çoğunlukla birkaç siklus içinde kendiliğinden geriler ve herhangi bir müdahale gerektirmez. Ancak Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği over kistlerini tipine göre kesin çizgilerle ayrıştırmış olup basit kistler ile diğer kist tipleri arasında adayın kaderini belirleyen bir sınır çizmiştir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
Over kistleri konusundaki elenme kararlarını özellikle karmaşık kılan husus, sağlık kurulundaki genital ultrasonografide saptanan bir kistin basit mi yoksa komplike mi olduğunun her zaman kesin olarak ayırt edilememesidir. Ultrasonografi over kistlerinin değerlendirilmesinde birincil görüntüleme yöntemi olmakla birlikte kistin iç yapısını, duvar kalınlığını ve solid komponent varlığını tam olarak ortaya koyamadığı durumlar mevcuttur. Adet döngüsünün hangi gününde çekildiği bile ultrasonografi bulgularını doğrudan etkileyebilmekte ve foliküler faz ile luteal fazda aynı overde farklı görünümler ortaya çıkabilmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde over kistine dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir ek değerlendirme süreci tanınmamaktadır.
Over Kistleri Emniyet Teşkilatı Yönetmeliğinde Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 8 üroloji ve kadın hastalıkları branşında over kistleri iki temel kategoride ele alınmıştır. A Dilimi (8)(a) maddesinde basit over kistleri kanama yapmamak ve diğer patolojilere neden olmamak şartıyla sağlam kabul edilmiştir. Basit over kisti ince ve düzgün duvarlı, internal septasyon veya solid komponent içermeyen, homojen sıvı dolumu gösteren kistik oluşumlardır. Foliküler kistler ve basit seröz kistler bu tanıma uyan en yaygın örneklerdir. Bu kistlerin sağlam kabul edilmesi için yönetmeliğin aradığı iki negatif koşul önemlidir: kistin kanamaya yol açmamış olması ve diğer patolojilere neden olmamış olması. Kanama koşulu kistin rüptüre olarak peritoneal kanamaya neden olmasını veya kist içine kanama (hemorajik kist) gelişmesini ifade etmektedir. Diğer patolojilere neden olmama koşulu ise kistin torsiyon, enfeksiyon veya çevre dokulara bası gibi komplikasyonlara yol açmamış olmasını kapsamaktadır.
B Dilimi (3)(a) maddesinde ise basit kist harici over kistleri organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan formlarıyla bile öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu madde basit kist tanımına uymayan tüm over kistlerini kapsamakta olup kistin herhangi bir fonksiyonel bozukluk yaratmamış olması kararı değiştirmemektedir. Ayrıca B Dilimi (4). maddesinde ağrı, kanama ve diğer komplikasyonları olan endometriozis, endometrioma veya diğer iyi huylu oluşumlar ayrı bir kalem olarak düzenlenmiştir. Bu iki madde birlikte okunduğunda over kistlerinin yönetmelikteki değerlendirmesinin üç katmanlı bir yapıya sahip olduğu anlaşılmaktadır: basit ve komplikasyonsuz kistler sağlam, basit olmayan ancak komplikasyonsuz kistler B dilimi kapsamında öğrenciliğe engel, komplikasyonlu kistler ise yine B diliminde ancak farklı bir madde kapsamında öğrenciliğe engel kabul edilmektedir.
Basit Over Kisti ile Diğer Over Kistleri Arasındaki Yönetmelik Farkı Nedir?
Basit over kistini diğer kist tiplerinden ayıran temel özellikler ultrasonografik görünümde yatmaktadır ve bu ayrım sağlık kurulunun vereceği kararı doğrudan belirlemektedir. Basit over kisti ultrasonografide tamamen anekoik (sıvı dolu) görünüm, ince ve düzgün duvar, arka duvar güçlenmesi ve internal eko veya septasyon yokluğu ile karakterizedir. Bu özelliklerin tamamını taşıyan bir kist basit kabul edilmekte ve yönetmeliğin A dilimi kapsamında sağlam kabul edilmektedir. Kist duvarında kalınlaşma, iç yapısında ince veya kalın septasyonlar, solid komponent veya papiller çıkıntılar, kist içinde debris veya hemorajik içerik saptanması basit kist tanımını bozmakta ve oluşumu otomatik olarak B dilimi kapsamına taşımaktadır.
Bu ayrımın pratikte yarattığı en kritik sorun, fonksiyonel kistlerin her zaman klasik basit kist görünümü sergilememesidir. Korpus luteum kistleri fizyolojik oluşumlar olmalarına rağmen ultrasonografide kalın duvarlı ve internal ekolü görünüm sergileyebilmekte ve bu görünüm basit kist kriterlerini karşılamamaktadır. Hemorajik korpus luteum kisti ise kist içine kanama nedeniyle karmaşık bir ultrasonografi görüntüsü oluşturabilmekte ve dermoid kist veya endometrioma ile karışabilmektedir. Sağlık kurulundaki ultrasonografinin adet döngüsünün hangi gününde yapıldığı bu noktada belirleyici bir faktör haline gelmektedir. Luteal fazda yani yumurtlama sonrasında çekilen ultrasonografide saptanan korpus luteum kisti basit kist kriterlerini karşılamayabilirken aynı adayda menstrüasyon sonrası foliküler fazda çekilen kontrol ultrasonografisinde bu kist tamamen kaybolmuş olabilmektedir. Sağlık kurulundaki tek bir ultrasonografi ölçümüne dayanılarak verilen kararın adet döngüsünün geçici fizyolojik değişikliklerinden etkilenmiş olabileceği bilirkişi değerlendirmesinde tartışılabilecek önemli bir tıbbi ayrıntıdır.
Dermoid Kist Endometrioma ve Hemorajik Kist Hangi Dilimde Değerlendirilir?
Basit kist harici over kistlerinin en sık karşılaşılan tipleri dermoid kist (matür kistik teratom), endometrioma (çikolata kisti) ve hemorajik kisttir ve bunların tamamı B Dilimi (3)(a) maddesi kapsamında öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Dermoid kist yumurtalıkta üç germ tabakasından köken alan dokuları içeren bir oluşumdur ve kist içinde yağ, kıl, diş veya kemik gibi farklılaşmış dokular bulunabilmektedir. Ultrasonografide karakteristik hiperekoik nodül (Rokitansky çıkıntısı), yağ sıvı seviyesi ve kalsifikasyonlar gibi bulgularla tanınmaktadır. Dermoid kistler iyi huylu olmalarına rağmen torsiyon riski taşımaları ve kendiliğinden gerilemmeleri nedeniyle genellikle cerrahi tedavi önerilmektedir. Endometrioma ise endometriozis hastalığına bağlı olarak overde gelişen ve eski kan birikimi içeren kistlerdir. Ultrasonografide homojen ve düşük düzeyde internal ekolar gösteren buzlu cam görünümü ile karakterizedir ve bu görünüm nedeniyle çikolata kisti olarak da adlandırılmaktadır.
Hemorajik over kisti kist içine kanama gelişmesi sonucu oluşan ve çoğunlukla fizyolojik kistlerin (foliküler veya korpus luteum) komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir durumdur. Yönetmeliğin A Dilimi (8)(a) maddesindeki basit over kistleri kanama yapmamak şartıyla sağlam kabul edilir ifadesi hemorajik kistlerin sağlam kabul edilemeyeceğini dolaylı olarak ortaya koymaktadır. Hemorajik kistlerin ultrasonografik görünümü kanamanın yaşına göre değişkenlik göstermekte ve taze kanamada retiküler (ağ benzeri) internal ekolar, organize kanamada ise solid benzeri görünüm ortaya çıkabilmektedir. Bu değişken görünüm sağlık kurulundaki radyoloji uzmanının kisti yanlış sınıflandırmasına neden olabilmektedir. Hemorajik kistlerin önemli bir kısmı birkaç hafta içinde spontan olarak rezorbe olmakta ve kontrol ultrasonografisinde tamamen kaybolabilmektedir. Bu geçici nitelik tek bir ultrasonografi bulgusuna dayalı verilen kararın tartışmaya açık olmasının tıbbi dayanağını oluşturmaktadır.
Polikistik Over Sendromu Polis Öğrenciliğine Engel midir?
Yönetmeliğin B Dilimi (3)(b) maddesi organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan polikistik over sendromunu (PKOS) öğrenciliğe engel kabul etmiştir. PKOS üretken çağdaki kadınlarda yüzde 6 ile 12 arasında görülen yaygın bir endokrin bozukluktur ve adet düzensizliği, hiperandrojenizm (aşırı erkeksi tüylenme, akne) ve ultrasonografide polikistik over görünümü gibi bulgularla karakterizedir. Tanısı Rotterdam kriterlerine göre bu üç bulgudan en az ikisinin varlığı ile konulmaktadır. PKOS’un yönetmelikte organ fonksiyonlarını bozmayan formuyla bile öğrenciliğe engel kabul edilmesi, sendromun kronik ve ilerleyici niteliğinden kaynaklanmaktadır. PKOS insülin direnci, metabolik sendrom, tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskinde artış gibi uzun vadeli sistemik etkiler taşımakta ve bu durum yönetmeliğin koruyucu yaklaşımını açıklamaktadır.
C Dilimi (4)(b) maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonlarını kısıtlayan fakat çalışma olanağı veren polikistik over sendromu ayrıca düzenlenmiştir. B ve C dilimleri arasındaki fark sendromun organ fonksiyonlarını etkileyip etkilemediğidir ancak her iki dilim de öğrenci adayları için öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Bu noktada son derece dikkat edilmesi gereken bir ayrım ultrasonografide polikistik over görünümü ile polikistik over sendromu arasındaki farktır. Ultrasonografide bir overde 12 veya daha fazla periferik folikül saptanması veya over hacminin 10 ml’yi aşması polikistik over morfolojisi olarak raporlanabilmektedir. Ancak bu ultrasonografik bulgu tek başına PKOS tanısı koymak için yeterli değildir. PKOS tanısı klinik bulgular (adet düzensizliği, hiperandrojenizm) ve hormonal testlerle (LH/FSH oranı, serbest testosteron, DHEA-S) desteklenmediği sürece yalnızca ultrasonografik morfolojiye dayanılarak sendrom tanısı konulması tıbbi açıdan uygun değildir. Sağlık kurulunda sadece ultrasonografi bulgusuna dayanılarak PKOS tanısı konulmuş ve hormonal değerlendirme yapılmamış adayların durumu hukuki süreçte güçlü bir tartışma zemini oluşturmaktadır.
Over Kisti Ameliyatı Geçiren Adaylar Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmelikteki üroloji ve kadın hastalıkları branşında over kisti ameliyatı geçmiş adaylara yönelik doğrudan bir sağlam kabul maddesi bulunmamaktadır. Bu durum genel cerrahi branşındaki fıtık veya pilonidal sinüs ameliyatlarının açıkça sağlam kabul edilmesinden farklı bir yaklaşımı yansıtmaktadır. Over kisti ameliyatı geçirmiş bir adayın değerlendirmesi ameliyatın neden yapıldığına, ameliyat bulgularının patolojik incelemesinde ne saptandığına ve mevcut durumda over dokusunun sağlam olup olmadığına göre şekillenmektedir. Basit kist nedeniyle kistektomi yapılmış, patolojik incelemede basit seröz kist doğrulanmış ve ameliyat sonrası over dokusunun sağlam kaldığı belgelenmiş bir adayın durumu A dilimindeki basit over kisti maddesiyle birlikte değerlendirilmek suretiyle sağlam kabul edilmeye uygun bir zemin oluşturabilmektedir.
Buna karşılık dermoid kist, endometrioma veya diğer komplike kist nedeniyle ameliyat geçirmiş adayların durumu farklıdır. Patoloji raporunda basit kist dışı bir tanı doğrulanmışsa ameliyat geçirilmiş olması B Dilimi (3)(a) maddesindeki basit kist harici over kistleri kapsamını ortadan kaldırmamaktadır. Endometrioma nedeniyle ameliyat geçirmiş adaylarda altta yatan endometriozis hastalığının varlığı B Dilimi (4). maddesi kapsamında ayrıca değerlendirilmektedir. Ameliyat sırasında over dokusunun kaybedilmesi (ooforektomi) halinde ise tek over yokluğu maddesi devreye girmekte ve A Dilimi (2). maddesindeki diğer overin sağlam olması ve hormonal bozukluk bulunmaması koşullarının sağlanıp sağlanmadığı incelenmektedir. Sağlık kurulundaki değerlendirmede adayın ameliyat raporunun ve patoloji sonucunun temin edilerek hangi tip kistin çıkarıldığının doğrulanması, ameliyat sırasında over dokusunun korunup korunmadığının belirlenmesi ve mevcut durumda overlerin ultrasonografik ve hormonal olarak değerlendirilmesi kararın doğru verilmesi açısından kritik önem taşımaktadır.
Over Kisti Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Over kisti nedeniyle ilişiği kesilen kadın adayların atacağı ilk adım sağlık kurulundaki ultrasonografi raporunu detaylıca incelemek ve kistin nasıl tanımlandığını anlamaktır. Kist basit kist harici olarak mı raporlanmıştır, yoksa polikistik over sendromu tanısı mı konulmuştur, ya da endometrioma gibi spesifik bir patoloji mi tespit edilmiştir. Basit kist harici tanısıyla elenen adaylar için bağımsız bir kadın hastalıkları uzmanından adet döngüsünün uygun gününde yani menstrüasyonun 3 ile 5. günleri arasında tekrar transvajinal ultrasonografi yaptırılması en kritik adımdır. Foliküler fazda çekilen kontrol ultrasonografisinde kistin tamamen kaybolmuş olması sağlık kurulundaki bulgunun aslında fizyolojik ve geçici bir kist olduğunu kanıtlayan güçlü bir delil oluşturacaktır. PKOS tanısıyla elenen adaylar için ise tanının Rotterdam kriterlerine uygun şekilde konulup konulmadığının sorgulanması ve hormonal değerlendirmenin (LH, FSH, serbest testosteron, DHEA-S, insülin) yapılıp yapılmadığının kontrol edilmesi gereklidir. Yalnızca ultrasonografik morfolojiye dayalı PKOS tanısının klinik ve hormonal bulgularla desteklenmemiş olması iptal davası açısından güçlü bir argümandır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Over kisti davalarında bilirkişi incelemesi adayı yeniden jinekolojik değerlendirmeden geçirmekte ve over patolojisini ultrasonografi ile tekrar incelemektedir. Bilirkişi heyeti kistin tipini yeniden sınıflandırmakta, basit kist kriterlerini karşılayıp karşılamadığını değerlendirmekte ve PKOS tanısı konulmuş adaylarda Rotterdam kriterlerinin gerçekten karşılanıp karşılanmadığını hormonal testlerle doğrulamaktadır. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki kistin aslında fizyolojik bir oluşum olduğu, basit kist kriterlerini karşıladığı veya PKOS tanısının klinik bulgularla desteklenmediği tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında over kisti nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
