Multipl skleroz tanısı almak başlı başına yaşamı derinden etkileyen bir deneyimdir ve bu tanının polislik mesleğine giriş sürecinde ortaya çıkardığı hukuki sonuçlar durumu daha da ağırlaştırmaktadır. MS merkezi sinir sistemindeki miyelin kılıfının bağışıklık sisteminin hatalı çalışması sonucu hasar görmesi ile karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Hastalık beyin ve omurilikte farklı bölgeleri farklı zamanlarda tutarak çok çeşitli nörolojik belirtilere yol açabilmekte ancak bazı bireylerde tanı konduktan sonra yıllarca hiçbir atak yaşanmadan sessiz bir seyir izleyebilmektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği MS’i ve diğer demiyelinizan hastalıkları sinir sistemi branşında ayrı bir madde olarak düzenlemiş ve organ fonksiyonlarını bozmayan formlarını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
MS konusundaki elenme kararlarını diğer nörolojik durumlardan ayıran en belirgin özellik, hastalığın öngörülemeyen seyridir. Epilepsi gibi bazı nörolojik hastalıklarda nöbet sıklığı ve tetikleyici faktörler belirli ölçüde tahmin edilebilirken MS’te atakların ne zaman geleceği, hangi nörolojik sistemi etkileyeceği ve ne düzeyde sekel bırakacağı önceden kestirilemez. Bir gün tamamen sağlıklı görünen bir bireyde ertesi gün görme kaybı, güçsüzlük veya denge bozukluğu gelişebilmektedir. Yönetmeliğin MS’i fonksiyon kaybı olmasa bile öğrenciliğe engel kabul etmesinin temelinde bu öngörülemezlik yatmaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde MS tanısına dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
MS Tanısı Emniyet Yönetmeliğinde Hangi Dilimde Yer Alır?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 10 sinir sistemi hastalıkları branşında MS üç farklı dilimde düzenlenmiş olup her bir dilim hastalığın farklı bir klinik evresini yansıtmaktadır. B Dilimi (4). maddesi organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan sinir sisteminin demiyelinizan hastalıklarını (multipl skleroz ve diğer) öğrenciliğe engel kabul etmiştir. C Dilimi (4). maddesi organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren demiyelinizan hastalıkları, D Dilimi (5). maddesi ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücü ve verimini bozan demiyelinizan hastalıkları ayrıca düzenlemiştir. D dilimindeki maddede komplikasyon gelişen sistemdeki fonksiyon kaybına göre ilgili bölüm tarafından ayrıca değerlendirileceği de belirtilmiştir. Bu kademelendirme MS’in organ fonksiyonlarına etkisinin derecesine göre yapılmakta ancak öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel kabul edilmektedir.
MS’in B diliminde yer alması hastalığın henüz hiçbir fonksiyonel bozukluk yaratmamış erken evrelerinin bile tolere edilmediğini göstermektedir. Bu yaklaşım polislik mesleğinin gerektirdiği koşullar düşünüldüğünde anlaşılır bir düzenlemedir. Silah kullanımı sırasında ani bir optik nevrit atağı ile görme kaybı gelişmesi, operasyonel müdahale esnasında motor fonksiyonlarda beklenmedik bir güçsüzlük ortaya çıkması veya araç kullanırken serebellar bir atak sonucu denge ve koordinasyonun bozulması hem adayın hem de çevresindeki kişilerin hayatını tehlikeye atabilen senaryolardır. Yönetmelik bu riskleri ortadan kaldırmak amacıyla MS tanısının kendisini hastalığın mevcut etkisinden bağımsız olarak öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu durum MS tanısı kesinleşmiş adaylar için yönetmelik düzeyinde doğrudan bir çözüm bulunmadığını ancak tanının doğruluğunun sorgulanmasının hukuki süreçte belirleyici bir strateji olabileceğini ortaya koymaktadır.
Organ Fonksiyonlarını Bozmayan MS Öğrenciliğe Engel midir?
B Dilimi (4). maddesindeki organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ifadesi bu soruya tartışmaya yer bırakmayan bir netlikle evet yanıtı vermektedir. MS tanısı almış, hastalık modifiye edici tedavi altında stabil seyreden, yıllardır atak geçirmeyen ve nörolojik muayenesi tamamen normal olan bir aday bile yönetmelik kapsamında öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Bu düzenlemeyi özellikle zorlu kılan durum, klinik izole sendrom (CIS) ile kesin MS tanısı arasındaki gri alandır. CIS merkezi sinir sisteminde demiyelinizasyona uyumlu tek bir klinik atağı ifade etmekte olup her CIS vakası MS’e ilerlemez. McDonald tanı kriterlerine göre MS tanısının kesinleşmesi için zamanda ve mekanda yayılımın gösterilmesi gerekmektedir. Kranial MR’da farklı zamanlarda ortaya çıkan ve farklı anatomik lokalizasyonlarda yer alan demiyelinizan lezyonların gösterilmesi bu kriterlerin karşılanmasında temel rol oynamaktadır.
Bu tanısal sürecin hukuki açıdan kritik önemi, sağlık kurulunun MS tanısını hangi kriterlere dayanarak koyduğunun sorgulanabilmesidir. Kranial MR’da saptanan beyaz cevher lezyonları her zaman MS anlamına gelmemektedir. Migren, küçük damar hastalığı, vaskülit, nörobehçet ve hatta normal yaşlanma sürecinde bile beyaz cevherde nonspesifik lezyonlar görülebilmektedir. Sağlık kurulunda kranial MR’da demiyelinizan lezyon saptanması üzerine MS tanısı konulmuş ancak McDonald kriterleri tam olarak karşılanmamış bir adayın durumu hukuki açıdan güçlü bir tartışma zemini oluşturmaktadır. Tanının kesinleştirilmesinde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde oligoklonal bant varlığı, görsel uyandırılmış potansiyel (VEP) testi bulguları ve seri MR görüntülemelerinde lezyon progresyonunun gösterilmesi gibi destekleyici verilerin bulunmaması tanının doğruluğunu zayıflatan faktörler olarak bilirkişi değerlendirmesinde gündeme getirilebilmektedir.
Demiyelinizan Hastalıklar Kapsamında Hangi Durumlar Değerlendirilir?
Yönetmelikteki maddelerde multipl skleroz ve diğer ifadesinin kullanılması demiyelinizan hastalık grubunun yalnızca MS ile sınırlı olmadığını açıkça göstermektedir. Demiyelinizan hastalıklar merkezi veya periferik sinir sistemindeki miyelin kılıfının hasar görmesiyle karakterize geniş bir hastalık ailesini oluşturmaktadır. Nöromiyelitis optika (NMO veya Devic hastalığı) optik sinirlerin ve omuriliğin tutulmasıyla seyreden ve MS’ten farklı bir immünopatolojik mekanizmaya sahip olan ayrı bir hastalıktır. Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) genellikle enfeksiyon veya aşılama sonrası gelişen ve monofazik yani tek bir atak şeklinde seyreden bir demiyelinizan hastalıktır. Transvers miyelit omurilikte segmental bir demiyelinizasyonu ifade etmekte ve MS’in ilk prezentasyonu olabileceği gibi bağımsız bir hastalık olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Bu hastalıkların her birinin klinik seyri, prognozu ve tedavi yaklaşımı birbirinden farklıdır ve bu farklar hukuki süreçte önemli argümanlar oluşturabilmektedir. ADEM monofazik seyirli bir hastalıktır ve çoğu vakada tam iyileşmeyle sonuçlanmaktadır. Çocukluk döneminde ADEM geçirmiş ve tamamen iyileşmiş bir adayın durumu, kronik ve ilerleyici bir hastalık olan MS’ten klinik açıdan tamamen farklıdır. Ancak yönetmelikteki ve diğer ifadesi ADEM’i de demiyelinizan hastalıklar kapsamına almakta ve B diliminde öğrenciliğe engel kabul etmektedir. Optik nevrit (görme siniri iltihabı) ise MS’in ilk belirtisi olabileceği gibi izole bir olay olarak da ortaya çıkabilmekte ve her optik nevrit atağı MS anlamına gelmemektedir. İzole optik nevrit geçirmiş ancak takip sürecinde MS tanı kriterlerini karşılamamış bir adayın durumunun demiyelinizan hastalık olarak mı yoksa izole bir nörolojik olay olarak mı değerlendirileceği sağlık kurulunun yaklaşımına bağlıdır ve bu ayrım iptal davalarında bilirkişi incelemesiyle netleştirilebilecek tartışmalı bir konudur.
Multipl Skleroz Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
MS veya diğer demiyelinizan hastalıklar nedeniyle ilişiği kesilen adayların hukuki süreçte kullanabilecekleri en güçlü strateji tanının doğruluğunun ve kesinliğinin sorgulanmasıdır. Sağlık kurulunda MS tanısı hangi bulgulara dayandırılmıştır, McDonald tanı kriterleri tam olarak karşılanmış mıdır, zamanda ve mekanda yayılım gösterilmiş midir, BOS incelemesi yapılmış mıdır ve alternatif tanılar ekarte edilmiş midir gibi sorular hukuki sürecin yönünü belirleyen temel sorgulama noktalarıdır. Bağımsız bir üniversite hastanesinin nöroloji bölümünden kapsamlı bir demiyelinizan hastalık değerlendirmesi yaptırılması kritik öneme sahiptir. Bu değerlendirmede detaylı nörolojik muayene, kontrastlı kranial ve spinal MR görüntüleme, VEP testi ve gerektiğinde BOS incelemesi (oligoklonal bant, IgG indeksi) bir arada uygulanmalıdır. Sağlık kurulundaki MR bulgusunun MS’e özgü olmayan nonspesifik beyaz cevher lezyonları olduğunun, McDonald kriterlerinin karşılanmadığının veya bulguların ADEM gibi monofazik ve iyileşmiş bir duruma ait olduğunun bağımsız nörolojik değerlendirmeyle ortaya konması elenme kararını temelden sarsan bir argüman oluşturacaktır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. MS davalarında bilirkişi incelemesi adayın nörolojik durumunu ve tanının geçerliliğini en yüksek düzeyde uzmanlık gerektiren bir teknik değerlendirmeyle ele almaktadır. Bilirkişi heyeti sağlık kurulunun MS tanısını dayandırdığı bulguları McDonald kriterleri çerçevesinde yeniden değerlendirmekte, MR lezyonlarının lokalizasyonunu ve karakterini incelemekte, klinik öykünün MS ile uyumlu olup olmadığını sorgullamakta ve alternatif tanı olasılıklarını gözden geçirmektedir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki tanının yeterli kanıtla desteklenmediği, MR bulgularının MS’e özgü olmadığı veya klinik tablonun monofazik ve iyileşmiş bir demiyelinizan olayı yansıttığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Kesin MS tanısı bulunan adaylarda bile hastalığın mevcut durumda tam remisyonda olduğunun, nörolojik muayenenin tamamen normal olduğunun ve EDSS (Expanded Disability Status Scale) skorunun sıfır olduğunun belgelenmesi bilirkişi değerlendirmesinde adayın fonksiyonel kapasitesinin korunduğunu gösteren önemli verilerdir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında multipl skleroz ve demiyelinizan hastalıklar nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
