Karaciğer yağlanması günümüzde hareketsiz yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları nedeniyle genç nüfusta giderek artan bir sağlık sorunudur ve polis adaylarının sağlık kurulunda beklemedikleri bir elenme nedeni olarak karşılarına çıkabilmektedir. Tıpta hepatosteatoz olarak adlandırılan bu durum karaciğer hücrelerinde normalden fazla yağ birikmesi anlamına gelmekte olup çoğu zaman herhangi bir belirti vermeden ilerlemektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği karaciğer yağlanmasını grade sınıflandırmasına göre, karaciğer enzim bozukluklarını ise normalin üst sınırına göre belirlenen sayısal eşiklerle değerlendirmektedir. Bu kriterler POMEM ve PMYO adaylarının yanı sıra PAEM ve İFG adayları için de aynı şekilde uygulanmaktadır.
Karaciğer yağlanması ve enzim bozukluğu konusundaki elenme kararları adayları sıklıkla şaşırtmaktadır çünkü bu durumlar genellikle kilo verme ve diyet düzenlemesiyle kontrol altına alınabilen tablolardır. Hiçbir fiziksel kısıtlılığı olmayan ve kendini tamamen sağlıklı hisseden bir adayın sağlık kurulunda yapılan batın ultrasonografisinde tespit edilen karaciğer yağlanma derecesi veya kan tahlillerinde saptanan enzim yüksekliği nedeniyle ilişiğinin kesilmesi dışarıdan bakıldığında orantısız görünebilmektedir. Ancak yönetmelik karaciğer sağlığını koruyucu bir yaklaşımla ele almış ve belirli eşiklerin üzerindeki bulguları öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu karar doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Hepatosteatoz Grade Sınıflandırması Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Karaciğer yağlanması ultrasonografide yağlanmanın şiddetine göre üç dereceye ayrılmaktadır. Grade 1 hafif yağlanmayı ifade etmekte olup ultrasonografide karaciğer parankiminin böbreğe göre hafif düzeyde ekojenite artışı göstermesiyle karakterizedir. Grade 2 orta düzeyde yağlanmayı belirtmekte ve ultrasonografide intrahepatik vasküler yapıların görünürlüğünün azalmaya başlamasıyla tanınmaktadır. Grade 3 ise ileri düzeyde yağlanmayı ifade etmekte olup karaciğer parankiminin belirgin şekilde ekojen hale gelmesi ve derin dokulardaki yapıların görüntülenememesi ile karakterizedir. Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 1 dahiliye branşı gastroenteroloji bölümünde grade 1 ve grade 2 hepatosteatoz belirli koşullar altında sağlam kabul edilmektedir. Bu koşullar karaciğer enzimlerinde bozukluk yapmamış olması veya normalin üst sınırının iki katını geçmeyecek düzeyde bozukluğa neden olmuş olması ve serolojinin negatif olmasıdır.
Bu düzenleme grade 1 ve grade 2 yağlanmanın tek başına elenme nedeni olmadığını ancak enzim değerleri ve seroloji sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Grade 1 veya 2 hepatosteatozu bulunan ancak karaciğer enzimleri normal veya normalin iki katını geçmeyen ve hepatit serolojisi negatif olan bir aday sağlam kabul edilmektedir. Buna karşılık aynı derecede yağlanması olup enzim değerleri normalin iki katını aşan bir aday B dilimi kapsamına girmektedir. Bu nedenle ultrasonografide saptanan yağlanma derecesi tek başına yeterli bir değerlendirme kriteri olmayıp kan tahlili sonuçlarıyla birlikte ele alınmaktadır. Adayların sağlık kuruluna girmeden önce hem batın ultrasonografisi hem de karaciğer fonksiyon testlerini yaptırarak mevcut durumlarını bilmeleri olası sürprizlerin önüne geçilmesi açısından önem taşımaktadır.
Grade 3 Hepatosteatoz Neden B Dilimi Kapsamındadır?
Grade 3 hepatosteatoz yönetmeliğin B Dilimi (4)(d) maddesinde enzim değerlerinden ve serolojiden bağımsız olarak öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu düzenleme grade 1 ve 2 yağlanmadan farklı bir mantık izlemektedir çünkü grade 3 düzeyinde karaciğer yağlanmasında enzim değerleri normal olsa bile yağlanmanın kendisi bağımsız bir elenme kriteri olarak yeterli görülmektedir. İleri düzeyde karaciğer yağlanması karaciğerin yapısal ve fonksiyonel bütünlüğünü tehdit eden bir durumdur ve tedavi edilmediği takdirde nonalkolik steatohepatit (NASH), fibrozis ve uzun vadede siroza ilerleme riski taşımaktadır. Yönetmelik bu riski göz önünde bulundurarak grade 3 hepatosteatozu koşulsuz olarak B dilimi kapsamına almıştır.
Grade 3 hepatosteatoz genellikle obezite, insülin direnci, dislipidemi veya metabolik sendromla ilişkili bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Genç polis adaylarında grade 3 düzeyinde yağlanma saptanması sıklıkla beden kitle indeksinin yüksek olmasıyla bağlantılıdır. Yönetmeliğin ayrı bir maddesinde polis okullarına alınacak adayların beden kitle indeksinin 18 ile 27 arasında olması gerektiği belirlenmiştir. Beden kitle indeksi bu aralıkta olmasına rağmen grade 3 hepatosteatoz saptanan adaylar da yönetmelik gereği elenmektedir. Ancak karaciğer yağlanması kilo verme, diyet düzenlemesi ve yaşam tarzı değişikliğiyle geri dönüşümlü bir durumdur. Grade 3 hepatosteatoz nedeniyle elenen adayların kontrollü bir kilo verme programı ve diyet uygulamasıyla yağlanma derecesini düşürmeleri ve ardından yapılacak kontrol ultrasonografisinde grade 2 veya altına indiğinin belgelenmesi ilerleyen hukuki süreçte veya yeniden başvuruda değerli bir argüman oluşturabilmektedir.
Karaciğer Enzim Bozukluğunda Normalin İki Katı Sınırı Nedir?
Yönetmelik karaciğer enzim değerlerini normalin üst sınırının iki katını referans alarak değerlendirmektedir. ALT ve AST gibi karaciğer enzimleri karaciğer hücrelerindeki hasarın göstergeleridir ve bu enzimlerin kanda normalin üzerinde saptanması karaciğerde bir patolojinin varlığına işaret etmektedir. Yönetmeliğe göre normalin üst sınırının iki katını geçmeyecek düzeyde enzim bozukluğuna neden olmuş, serolojisi negatif ve grade 1 veya 2 hepatosteatoz sağlam kabul edilmektedir. Normalin iki katı ifadesi laboratuvarın belirlediği üst referans değerin iki ile çarpılmasıyla elde edilen değeri belirtmektedir. Örneğin ALT için laboratuvarın normal üst sınırı 40 U/L ise normalin iki katı 80 U/L olmaktadır. ALT değeri 80 U/L ve altında olan aday bu kriteri karşılarken 80 U/L’nin üzerindeki değerler B dilimi kapsamına girmektedir.
B Dilimi (4)(ç) maddesi normalin üst sınırının iki katını geçen enzim bozukluğu yapmış hepatosteatozu, (4)(e) maddesi ise organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ancak sebebi bulunabilen veya bulunamayan normalin iki katını geçen karaciğer enzim bozukluklarını öğrenciliğe engel kabul etmektedir. Bu düzenlemede dikkat çekici nokta enzim yüksekliğinin nedeninin bulunamaması halinin de B dilimi kapsamında sayılmasıdır. Sağlık kurulunda yapılan kan tahlillerinde enzim yüksekliği saptandığında gastroenteroloji veya dahiliye uzmanı yüksekliğin nedenini araştırmakta ve hepatit serolojisi, otoimmün belirteçler, metabolik testler gibi incelemeler yapmaktadır. Nedeni bulunamayan izole enzim yükseklikleri de B dilimi kapsamında değerlendirilmektedir. Ancak karaciğer enzimleri yoğun egzersiz, bazı ilaçların kullanımı veya geçici enfeksiyonlar gibi nedenlerle de yükselebilmektedir. Sağlık kurulundaki kan tahlili öncesinde yoğun fiziksel aktivite yapan veya belirli takviye ürünler kullanan adaylarda ölçülen enzim değerleri gerçek durumu yansıtmayabilmekte ve bu durum hatalı elenme kararlarına yol açabilmektedir.
Gilbert Sendromu Olan Adaylar Nasıl Değerlendirilir?
Gilbert sendromu toplumda yüzde 5 ile 10 arasında görülen, karaciğerde bilirubin metabolizmasını etkileyen ve genellikle zararsız kabul edilen kalıtsal bir durumdur. Bu sendromda karaciğerin bilirubin işleme kapasitesindeki hafif bir azalma nedeniyle kanda indirekt bilirubin düzeyi normalden yüksek seyretmektedir. Açlık, stres, uykusuzluk veya fiziksel yorgunluk gibi tetikleyici faktörlerle bilirubin düzeyinin geçici olarak artması ve gözlerde veya ciltte hafif sararma görülmesi mümkündür. Yönetmelik Gilbert sendromunu diğer karaciğer patolojilerinden ayrı bir maddede ele almış ve hepatobilier sistemde fonksiyon bozukluğu yapmamış olması ve total bilirubin düzeyinin yüzde 3 mg’ın altında olması koşuluyla sağlam kabul etmiştir.
Gilbert sendromunda elenme kararını belirleyen temel faktör total bilirubin düzeyidir. Bilirubin değeri yüzde 3 mg’ın altında kalan adaylar sağlam kabul edilirken bu eşiğin üzerine çıkan adaylar farklı dilimlerde değerlendirilmektedir. Karaciğer yetmezliği bulguları olmayan ve mükerrer kontrollerde total bilirubin düzeyi yüzde 3 mg’ın üzerinde seyreden konjenital hiperbilirubinemiler (Gilbert, Crigler-Najjar, Tip II, Dubin Johnson ve Rotor Sendromları) C dilimi kapsamında, karaciğer yetmezliği bulguları olanlar ise D dilimi kapsamında değerlendirilmektedir. Burada mükerrer kontroller ifadesi tek bir ölçümle karar verilmemesi gerektiğini ve bilirubin yüksekliğinin birden fazla ölçümde teyit edilmesini gerektirmektedir. Gilbert sendromunda bilirubin düzeyi açlık, stres ve yorgunluk gibi faktörlerle dalgalanma gösterebilmektedir. Sağlık kurulundaki kan tahlili öncesinde adayın uzun süre aç kalması veya yoğun fiziksel stres altında olması bilirubin değerinin geçici olarak yükselmesine neden olabilmekte ve bu durum eşik değerin üzerine çıkılmasına yol açabilmektedir. Adayların sağlık kurulu öncesinde yeterli beslenmiş ve dinlenmiş olarak tahlile girmeleri bilirubin düzeyinin gerçek bazal değeri yansıtması açısından önem taşımaktadır.
Karaciğer Yağlanması Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Karaciğer yağlanması veya enzim bozukluğu nedeniyle ilişiği kesilen adayların ilk adımı elenme gerekçesinin tam olarak hangi bulguya dayandığını belirlemektir. Karar grade 3 hepatosteatoz tespitine mi, normalin iki katını aşan enzim yüksekliğine mi, grade 1 veya 2 hepatosteatozla birlikte enzim eşiğinin aşılmasına mı yoksa Gilbert sendromu gibi konjenital bir hiperbilirubinemiye mi dayanmaktadır. Grade 3 hepatosteatoz nedeniyle elenen adaylar için kontrollü bir beslenme programı ve yaşam tarzı değişikliğiyle yağlanma derecesinin düşürülmesi ve bağımsız bir merkezden yapılan kontrol ultrasonografisinde grade 2 veya altına inildiğinin belgelenmesi hem yeniden başvuru hem de dava sürecinde güçlü bir argüman oluşturmaktadır. Enzim yüksekliği nedeniyle elenen adaylar için ölçümün geçici bir faktöre bağlı olup olmadığının sorgulanması ve bağımsız bir merkezden tekrar kan tahlili yaptırılarak enzimlerin normal veya eşik altında olduğunun gösterilmesi önerilmektedir. Gilbert sendromu olan adaylar için ise mükerrer kontrollerde bilirubin düzeyinin yüzde 3 mg’ın altında kaldığını gösteren seri kan tahlili sonuçlarının toplanması ve hepatobilier fonksiyon bozukluğu bulunmadığının belgelenmesi kritik önem taşımaktadır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Karaciğer yağlanması ve enzim bozukluğu davalarında bilirkişi incelemesi adayın sağlık kurulundaki ultrasonografi ve laboratuvar bulgularını yönetmelikteki spesifik eşik değerlerle karşılaştırarak değerlendirmektedir. Bilirkişi raporunda yağlanma derecesinin grade 3’ün altında olduğu, enzim değerlerinin normalin iki katını aşmadığı veya sağlık kurulundaki ölçümlerin geçici bir faktörden etkilendiği tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Özellikle sağlık kurulundaki enzim ölçümünün yoğun egzersiz veya takviye ürün kullanımından etkilenmiş olabileceği durumlarda bağımsız merkezden alınan güncel normal değerler bilirkişi değerlendirmesinde belirleyici bir rol oynamaktadır. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında karaciğer yağlanması ve enzim bozukluğu nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
