Sağlık kurulunda rutin olarak çekilen elektrokardiyografide (EKG) beklenmedik bir ritim bulgusu saptanması, fiziksel yeterlilik sınavını sorunsuz geçirmiş ve kendini tamamen sağlıklı hisseden polis adayları için şok edici bir deneyim olabilmektedir. Kalp ritim bozuklukları geniş bir yelpazeyi kapsayan kardiyolojik bulgulardır ve bu yelpazenin bir ucunda hiçbir klinik önemi olmayan zararsız varyasyonlar yer alırken diğer ucunda ani ölüm riski taşıyan ciddi sendromlar bulunmaktadır. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği bu yelpazeyi kardiyoloji branşında son derece detaylı biçimde düzenlemiş olup bazı ritim bulgularını sağlam kabul ederken diğerlerini öğrenciliğe engel saymıştır. Sağlam ile öğrenciliğe engel arasındaki sınırı belirleyen temel faktörler ritim bozukluğunun tipi, kalbin yapısal ve fonksiyonel durumu ve adayın fiziksel aktivite kapasitesidir. Aynı kriterler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de geçerlidir.
Kalp ritim bozuklukları konusundaki elenme kararlarını karmaşık kılan husus, aynı ritim bulgusunun farklı klinik bağlamlarda tamamen farklı dilimlerde değerlendirilmesidir. Örneğin WPW sendromu aritmiye ve yapısal bozukluğa neden olmamışsa B diliminde yer alırken tedaviye refrakter WPW sendromu ani ölüm riski taşıyan hastalıklar arasında sayılarak C dilimine taşınmaktadır. Benzer şekilde aritmi nedeniyle ablasyon geçiren bir aday belirli koşulları karşıladığında sağlam kabul edilebilirken aynı ablasyonun ardından semptomları devam eden bir aday C dilimi kapsamında değerlendirilmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde ritim bozukluğuna dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve bu kararın hangi maddeye dayandığının doğru tespit edilmesi ilerleyen hukuki sürecin temelini oluşturmaktadır.
WPW Sendromu ve Preeksitasyon Sendromları Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu kalbin normal ileti yolu dışında ek bir elektriksel bağlantı (aksesuar yol) bulunması durumudur ve EKG’de karakteristik delta dalgası, kısa PR intervali ve geniş QRS kompleksi bulguları ile tanınmaktadır. Preeksitasyon sendromları ise WPW sendromunu da kapsayan ancak daha geniş bir kavram olup kalbin ventriküllerinin normal iletim sisteminden önce uyarılmasını ifade etmektedir. Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 3 kardiyoloji branşı B Dilimi (3). maddesinde preeksitasyon sendromları ve WPW sendromu belirli koşullar altında öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu koşullar madde metninde şu şekilde tanımlanmıştır: aritmiye, kalbin fonksiyonel ve yapısal bozukluğuna ve fiziksel aktivitede kısıtlamaya neden olmayan preeksitasyon sendromları ve WPW sendromu B dilimi kapsamındadır. Yani adayda aritmi tetiklenmemiş, ekokardiografide kalp yapısı normal ve efor testinde fiziksel kapasite korunmuş olsa bile salt EKG’deki preeksitasyon paterni elenme kararı için yeterli görülmektedir.
Bu düzenlemenin pratikte yarattığı en tartışmalı durum, asemptomatik preeksitasyon bulgusunun öğrenciliğe engel sayılmasıdır. Tıp literatüründe EKG’de preeksitasyon paterni saptanan ancak hiç aritmi yaşamamış bireylerin önemli bir kısmında yaşam boyu hiçbir sorun gelişmediği bilinmektedir. Ancak yönetmelik bu riski polislik mesleğinin gerektirdiği yoğun fiziksel ve psikolojik stres ortamında kabul edilemez bulmuş ve asemptomatik formları da B dilimine almıştır. C Dilimi (2)(a) maddesinde ise tedaviye refrakter WPW sendromu ve preeksitasyon sendromları uzun QT, kısa QT ve Brugada sendromu gibi ani ölüm riski olan hastalıklarla birlikte sayılmıştır. Bu sınıflandırma WPW sendromunun tedaviye yanıt vermemesi veya ciddi aritmi ataklarına yol açması durumunda değerlendirmenin B diliminden C dilimine geçtiğini göstermektedir. Sağlık kurulunda EKG’de preeksitasyon paterni saptanan adayın durumunun B dilimi mi yoksa C dilimi kapsamında mı değerlendirileceği aritmi öyküsüne, tedavi geçmişine ve elektrofizyolojik çalışma bulgularına göre belirlenmektedir.
İletim ve Ritim Bozuklukları Hangi Durumlarda Öğrenciliğe Engeldir?
Yönetmelik iletim ve ritim bozuklukları konusunda A dilimi ile B dilimi arasında keskin bir ayrım çizmiştir ve bu ayrımı anlamak hangi bulguların sağlam hangilerinin öğrenciliğe engel sayıldığını kavramak açısından belirleyicidir. A Dilimi (4). maddesi ekokardiografisi normal olmak şartıyla otonom sinir sistemi bozukluklarının ve diğer ritim bozukluklarının eşlik etmediği ve kişinin fiziksel aktivitesini kısıtlamayan sinüzal bradikardi, sinüzal taşikardi, inkomplet sağ dal bloğu ve komplet sağ dal bloğu olan adayları sağlam kabul etmiştir. Bu dört bulgu genç ve sporcu bireylerde sıklıkla karşılaşılan ve çoğunlukla klinik önemi olmayan EKG varyasyonlarıdır. Özellikle sinüzal bradikardi düzenli fiziksel aktivite yapan bireylerde kalbin verimli çalıştığının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.
B Dilimi (3)(b) maddesi ise nedeni bulunamayan ve başka kalp hastalığı ile birlikte olmayan, kardiyak performansı bozulmamış olan yani ventriküler fonksiyon bozukluğuna ve ventriküler dilatasyona neden olmayan iletim ve ritim bozukluklarını öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Aynı maddede trifasiküler blok ve sol dal bloğu da açıkça sayılmıştır. Sağ dal bloğunun A diliminde sağlam kabul edilirken sol dal bloğunun B diliminde öğrenciliğe engel sayılması dikkat çekici bir asimetridir. Sol dal bloğu genç bireylerde sağ dal bloğuna göre çok daha nadir görülmekte ve altta yatan bir kardiyak patolojiye işaret etme olasılığı daha yüksek kabul edilmektedir. Trifasiküler blok ise her üç iletim yolunun (sağ dal, sol ön fasiküler dal ve sol arka fasiküler dal) birlikte etkilenmesi durumudur ve ileri derece iletim bloğuna ilerleme riski taşımaktadır. Sağlık kurulunda EKG’de bu bulgulardan herhangi biri saptandığında adayın ekokardiografi ile kalp yapısının ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmekte ve bulgunun A dilimi mi yoksa B dilimi kapsamında mı olduğuna bu değerlendirmenin sonucuna göre karar verilmektedir.
Aritmi Nedeniyle Ablasyon Geçiren Adaylar Sağlam Kabul Edilir mi?
Yönetmelik bu soruya koşullu bir evet yanıtı vermiştir ve bu koşulların her biri son derece spesifik parametrelerle tanımlanmıştır. A Dilimi (6). maddesi aritmi nedeniyle başarılı ablasyon yapılan, günlük aktivite sırasında asemptomatik olan ve kardiyak performansı bozulmamış olan hastaları sağlam kabul etmiştir. Kardiyak performansın bozulmamış olması iki objektif ölçütle belirlenmiştir: ejeksiyon fraksiyonunun yüzde 50’nin üzerinde olması ve efor testinde fonksiyonel kapasitenin semptomsuz olarak değerlendirilmesi. Ejeksiyon fraksiyonu kalbin her kasılmada pompaladığı kan yüzdesini ifade etmekte ve yüzde 50’nin üzeri normal kalp fonksiyonunu göstermektedir. Efor testinde semptomsuz değerlendirme ise adayın egzersiz sırasında nefes darlığı, göğüs ağrısı veya çarpıntı gibi hiçbir kardiyak semptom yaşamamasını gerektirmektedir.
Ablasyonun başarılı kabul edilmesi için üç koşulun bir arada karşılanması gerekmektedir: adayın günlük aktivitelerinde asemptomatik olması, ejeksiyon fraksiyonunun yüzde 50’yi aşması ve efor testinin semptomsuz olarak sonuçlanması. Bu koşulların tamamını sağlayan adaylar ablasyon geçirmiş olmalarına rağmen sağlam kabul edilmektedir. Buna karşılık C Dilimi (2)(c) maddesi aritmi nedeniyle ICD veya kalıcı pacemaker implante edilen, ablasyon ve ilaç tedavisiyle semptomları devam eden ve organik kalp hastalığı bulunan adayları daha ağır bir dilimde değerlendirmiştir. Bu iki madde arasındaki fark ablasyonun başarılı olup olmamasıdır: başarılı ablasyon sonrası asemptomatik ve kardiyak performansı korunmuş adaylar sağlam, ablasyona rağmen semptomları devam eden veya ek kardiyak patolojisi bulunan adaylar C dilimi kapsamında değerlendirilmektedir. Sağlık kuruluna girmeden önce ablasyon geçirmiş adayların güncel bir ekokardiografi ve efor testi yaptırarak ejeksiyon fraksiyonlarını ve fonksiyonel kapasitelerini belgelemesi sağlam kabul edilme olasılığını güçlendiren en somut hazırlıktır.
Kalp Ritim Bozukluğu Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Kalp ritim bozukluğu nedeniyle ilişiği kesilen adayların en öncelikli görevi sağlık kurulu raporundaki EKG bulgusunun doğru yorumlanıp yorumlanmadığını ve tanının hangi yönetmelik maddesine dayandırıldığını kesin olarak belirlemektir. EKG yorumlama hata payı içerebilen bir süreçtir ve özellikle sınır bulgularda farklı kardiyologların farklı yorumlara ulaşması nadir değildir. İnkomplet sağ dal bloğunun komplet sağ dal bloğu olarak raporlanması, normal varyant kabul edilebilecek bir bulgunun patolojik olarak yorumlanması veya artefaktın ritim bozukluğu olarak değerlendirilmesi gibi durumlar pratikte karşılaşılabilmektedir. Bağımsız bir kardiyoloji kliniğinden yeni bir 12 derivasyonlu EKG çektirilerek bulgunun tekrarlanıp tekrarlanmadığının doğrulanması ilk adımdır. Bunun yanı sıra 24 saatlik Holter monitörizasyonu ile gün içindeki ritim paterninin kaydedilmesi, ekokardiografi ile kalp yapısının ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve efor testi ile egzersiz kapasitesinin belirlenmesi adayın kardiyovasküler durumunun bütüncül bir resmini ortaya koyan güçlü bir delil seti oluşturacaktır. Preeksitasyon sendromu nedeniyle elenen adaylar için elektrofizyolojik çalışma (EPS) yaptırılarak aksesuar yolun risk profilinin belirlenmesi ve gerektiğinde ablasyon tedavisi uygulanması A dilimindeki sağlam kabul koşullarını karşılama olasılığını gündeme getirebilmektedir.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Kalp ritim bozukluğu davalarında bilirkişi incelemesi adayın kardiyovasküler durumunu EKG, Holter, ekokardiografi ve efor testi bulguları ışığında kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti sağlık kurulundaki EKG bulgusunun gerçekten patolojik bir ritim bozukluğunu mu yoksa normal bir varyantı mı yansıttığını, kalp yapısının ve fonksiyonlarının korunmuş olup olmadığını ve adayın fiziksel aktivite kapasitesinin polislik mesleğinin gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını değerlendirmektedir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki EKG bulgusunun yanlış yorumlandığı, ritim bozukluğunun A dilimindeki sağlam kabul koşullarını karşıladığı veya ablasyon sonrası kardiyak performansın korunmuş olduğu tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında kalp ritim bozukluğu nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
