Geçmişte trafik kazası, düşme veya spor yaralanması sonucu kafa travması geçiren ve tam iyileşmeyle hayatına devam eden bir bireyin yıllar sonra polislik sağlık kurulunda bu geçmişle yüzleşmesi, kranial MR görüntülerindeki eski bulguların veya kafatasındaki cerrahi izlerin beklenmedik bir elenme gerekçesine dönüşmesi mümkündür. Kafa içi kanamalar ve kafatası kemik defektleri nöroloji ve beyin cerrahisi muayenesinin en hassas değerlendirme kalemlerinden ikisini oluşturmaktadır. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği her iki durumu da sinir sistemi hastalıkları branşında ayrı maddeler halinde düzenlemiş olup kanamanın sekel bırakıp bırakmadığını ve kemik defektinin boyutunu temel ayrım kriterleri olarak belirlemiştir. Bu hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de aynı şekilde geçerlidir.
Bu patoloji grubunu diğer nörolojik durumlardan ayıran özellik, bulguların çoğunlukla geçirilmiş bir travmanın kalıntısı olması ve adayın mevcut durumunda herhangi bir nörolojik şikayetinin bulunmamasıdır. Yıllar önce geçirilen kafa travması sonrası oluşan küçük bir subdural veya epidural hematom tamamen rezorbe olmuş olsa bile kranial MR görüntülerinde eski kanama izleri (hemosiderin birikimi gibi) tespit edilebilmekte ve bu bulgu sağlık kurulunun değerlendirmesini başlatmaktadır. Benzer şekilde geçmişte beyin cerrahisi müdahalesi gerektiren bir durum nedeniyle kafatasında açılan ve sonradan tamir edilen kemik penceresi, adayın hiçbir nörolojik sorunu kalmamış olsa bile yönetmelikteki boyut kriterleri çerçevesinde ayrıca değerlendirilmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu bulgulara dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmaktadır.
Travmatik ve Nontravmatik Kafa İçi Kanamalar Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 10 sinir sistemi hastalıkları branşı B Dilimi (11). maddesinde beden hareket ve fonksiyonlarını bozmayan travmatik veya nontravmatik kafa içi kanamalar ve sekelleri öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu madde iki farklı etiyolojiyi bir arada kapsamaktadır. Travmatik kafa içi kanamalar trafik kazası, düşme, darp veya spor yaralanması gibi dışarıdan gelen bir darbe sonucu beyin zarları arasında veya beyin dokusu içinde meydana gelen kanamalardır. Epidural hematom, subdural hematom, subaraknoid kanama ve intraserebral kontüzyon gibi farklı tipleri bulunmaktadır. Nontravmatik kafa içi kanamalar ise anevrizma rüptürü, arteriovenöz malformasyon kanaması, hipertansif beyin kanaması veya nedeni belirlenemeyen spontan kanamalar gibi travma dışı nedenlerle ortaya çıkan kanamalardır. Yönetmelik her iki gruptaki kanamaları da sekel bırakıp bırakmadığına bakılmaksızın B dilimi kapsamında değerlendirmiştir.
Madde metnindeki beden hareket ve fonksiyonlarını bozmayan ifadesi bu bulgunun hiçbir fonksiyonel kısıtlılık yaratmamış olmasının bile elenme kararını değiştirmeyeceğini vurgulamaktadır. Geçmişte kafa travması sonrası küçük bir epidural hematom gelişmiş, konservatif tedaviyle tamamen rezorbe olmuş ve adayda hiçbir nörolojik sekel kalmamış olsa bile MR görüntülerinde saptanan eski kanama bulgusu elenme gerekçesi oluşturmaktadır. C Dilimi (11). maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren kafa içi kanamalar ve sekelleri, D Dilimi (10). maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücünü bozan kafa içi kanamalar yer almaktadır. Bu kademelendirme kanamanın sekel durumuna göre belirlenmekte olup hafif motor defisit kalan adaylar C diliminde, belirgin nörolojik fonksiyon kaybı bulunan adaylar ise D diliminde değerlendirilmektedir. Öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel kabul edilmekle birlikte ilişik kesme kararının hangi maddeye dayandığı iptal davasındaki hukuki stratejiyi doğrudan etkilemektedir.
Kranium Defektlerinde 8 cm Kare Sınırı Nedir?
Yönetmelikteki en spesifik sayısal eşiklerden biri kranium defektleri için belirlenmiş olan 8 santimetrekarelik sınırdır. B Dilimi (12). maddesi nörolojik ve psikiyatrik semptom ve bulguları olmayan, kraniumun her iki laminasını ilgilendiren, tek veya birden fazla defektin toplamı 8 santimetrekareye kadar (dahil) olan ve fibröz kal teşekkül etmiş veya ameliyatla tamir edilmiş kemik defektlerini öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu madde birden fazla koşulu bir arada içermektedir. Defektin her iki laminayı yani kafatası kemiğinin hem dış hem iç tabakasını ilgilendirmesi gerekmekte olup yalnızca dış tabakada kalan yüzeysel defektler bu madde kapsamına girmemektedir. Toplam defekt alanının 8 santimetrekare veya altında olması ve defektin fibröz kal ile dolmuş veya cerrahi olarak tamir edilmiş olması da aranan koşullar arasındadır.
C Dilimi (12). maddesinde ise toplamı 8 santimetrekareden büyük olan kranium defektleri daha ağır bir dilimde düzenlenmiştir. Bu maddede travmatik, intrakraniyal selim lezyonlar veya cerrahi tedavi sırasında oluşan, EEG bulgusu vermeyen ve nörolojik ile psikiyatrik semptom vermeyen lezyonlar C dilimi kapsamında sayılmıştır. Dolayısıyla 8 santimetrekarelik eşik B dilimi ile C dilimi arasındaki sınırı oluşturmaktadır. Her iki dilim de öğrenci adayları için öğrenciliğe engel kabul edilmekle birlikte bu ayrım memuriyetteki değerlendirmelerde farklı sonuçlar doğurmaktadır. Defekt alanının ölçümü sağlık kurulundaki kraniyal bilgisayarlı tomografi görüntülerinde yapılmakta ve defektin boyutları milimetrik hassasiyetle belirlenmektedir. Birden fazla defekt bulunması halinde tüm defektlerin alanları toplanarak toplam defekt büyüklüğü hesaplanmaktadır. Sınır değerlerdeki defektlerde ölçüm tekniği ve kesit kalınlığı sonucu doğrudan etkileyebildiğinden farklı merkezlerde yapılan ölçümler arasında milimetrik farklar ortaya çıkabilmekte ve bu fark 8 santimetrekarelik eşiğin altında veya üstünde kalınmasını belirleyebilmektedir.
Trepanasyon Geçirmiş Adaylar Sağlam Kabul Edilir mi?
Bu sorunun cevabı trepanasyonun amacına ve mevcut durumuna bağlıdır ve yönetmelik bu konuda şaşırtıcı biçimde toleranslı bir düzenleme içermektedir. B Dilimi (13). maddesi teşhis ve tedavi amacıyla yapılmış, nabazanı olmayan ve fibröz kal teşekkül etmiş trepanasyonları öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Ancak bu maddenin tam anlaşılması için trepanasyon kavramının açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Trepanasyon kafatası kemiğinde küçük bir delik açılması işlemidir ve beyin cerrahisinde tanısal veya tedavi amaçlı olarak uygulanabilmektedir. Kronik subdural hematom drenajı, intrakraniyal basınç ölçümü veya stereotaktik biyopsi gibi işlemler trepanasyon yoluyla gerçekleştirilebilmektedir. Yönetmelikteki madde bu işlemin sağlam kabul edilmesi için iki koşul belirlemiştir: nabazanın yani delik bölgesinde beyin pulsasyonuyla uyumlu atımın hissedilmemesi ve fibröz kal teşekkül etmiş olması yani delik alanının bağ dokusuyla dolarak sağlamlaşmış olması gerekmektedir.
Bu düzenleme ilk bakışta çelişkili görünebilmektedir çünkü trepanasyon teknik olarak bir kranium defekti oluşturmaktadır. Ancak yönetmelik trepanasyonu kranium defekti maddesinden ayrı bir maddede düzenlemiş ve daha toleranslı bir yaklaşım benimsemiştir. Bunun nedeni trepanasyonla açılan deliğin boyutunun genellikle küçük olması ve fibröz kal ile kapandığında fonksiyonel bir sorun oluşturmamasıdır. Nabazanın bulunmaması koşulu ise trepanasyon bölgesinin yeterince sağlamlaştığını ve beyin dokusunun bu bölgede korunmasız kalmadığını gösteren klinik bir parametredir. Nabazanın hissedilmesi defektin yeterince kapanmadığını ve beyin pulsasyonunun ciltten hissedilebildiğini göstermekte olup bu durum trepanasyonun sağlam kabul edilme koşulunu karşılamamaktadır. Sağlık kurulundaki nöroloji uzmanı veya beyin cerrahı trepanasyon bölgesini palpasyonla muayene ederek nabazanın varlığını değerlendirmekte ve kraniyal görüntülemede fibröz kal oluşumunu kontrol etmektedir. Her iki koşulu karşılayan trepanasyonlar B diliminde yer almakla birlikte öğrenci adayları için B dilimi de öğrenciliğe engel kabul edildiğinden sonuç değişmemektedir.
Kafa İçi Kanama Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Kafa içi kanama veya kranium defekti nedeniyle ilişiği kesilen adayların izleyeceği hukuki strateji elenme gerekçesinin niteliğine göre farklılaşmaktadır. Kafa içi kanama geçmişi nedeniyle elenen adaylar için en etkili yaklaşım bağımsız bir nöroloji kliniğinden kapsamlı bir değerlendirme yaptırarak mevcut durumda herhangi bir nörolojik defisitin bulunmadığının objektif verilerle ortaya konmasıdır. Bu değerlendirmede detaylı nörolojik muayene, güncel kranial MR görüntüleme, EEG kaydı ve gerektiğinde nöropsikolojik testler bir arada uygulanmalıdır. Kranial MR’da eski kanama bulgusunun aktif bir patolojiyi yansıtmadığının ve hemosiderin birikimi gibi rezidüel bulguların fonksiyonel bir anlam taşımadığının radyoloji raporunda açıkça belirtilmesi bilirkişi değerlendirmesinde adayın lehine kullanılabilecek kritik bir detaydır. Geçmişteki kanamanın gerçekten intrakraniyal bir kanama mı yoksa subgaleal hematom veya sefal hematom gibi kafatası dışı bir kanama mı olduğunun sorgulanması bazı vakalarda tanının kendisini tartışmaya açabilecek bir strateji sunmaktadır.
Kranium defekti nedeniyle elenen adaylar için defektin boyutunun bağımsız bir merkezde kraniyal bilgisayarlı tomografi ile milimetre hassasiyetinde yeniden ölçülmesi sağlık kurulundaki ölçümle arasındaki olası farkı ortaya koyacaktır. Defektin 8 santimetrekarelik eşiğin altında veya üstünde kalması B dilimi ile C dilimi arasındaki sınırı belirlemekte ve bu ölçüm davadaki argümanları doğrudan etkilemektedir. Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Bu patoloji grubundaki davalarda bilirkişi heyeti adayın nörolojik durumunu kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmekte, kranial görüntüleme bulgularını incelemekte ve mevcut durumda polislik mesleğini icra etmeye engel bir nörolojik tablonun bulunup bulunmadığını tespit etmektedir. Bilirkişi raporunda kafa içi kanamanın tamamen rezorbe olduğu ve herhangi bir sekel bırakmadığı veya kranium defektinin boyutunun sağlık kurulundaki ölçümden farklı olduğu tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında kafa içi kanama ve kranium defekti nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
