Tansiyon yüksekliği günlük yaşamda fark edilmeden taşınabilen, genellikle herhangi bir belirti vermeyen ve bu yüzden sessiz katil olarak anılan bir kardiyovasküler sorundur. Genç ve fiziksel olarak aktif bir polis adayının sağlık kurulunda tansiyon ölçümü sırasında yüksek değerlerle karşılaşması hem adayı hem de çevresini şaşırtabilmektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği hipertansiyonu kardiyoloji branşında düzenlemiş olup komplikasyon yapmamış formlarını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu düzenleme hipertansiyonun nedenine, ilaç tedavisiyle kontrol altında olup olmadığına veya adayın günlük yaşamında herhangi bir kısıtlılık hissetmemesine bakılmaksızın uygulanmaktadır. Aynı kriterler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de geçerlidir.
Hipertansiyon nedeniyle verilen elenme kararlarında karşılaşılan en yaygın tartışma, sağlık kurulundaki tansiyon ölçümünün adayın gerçek bazal değerlerini yansıtıp yansıtmadığıdır. Beyaz önlük hipertansiyonu olarak bilinen ve sağlık kuruluşlarında yapılan ölçümlerde tansiyonun geçici olarak yükselmesi durumu tıp literatüründe iyi tanımlanmış bir fenomendir. Sınav stresi, bekleme süresindeki kaygı ve ölçüm anındaki gerginlik tansiyon değerlerini gerçek düzeyinin çok üzerine taşıyabilmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde sağlık kurulundaki ölçüme dayalı verilen elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya ölçümün tekrarlanması gibi bir ek fırsat tanınmamaktadır. Bu durum özellikle sınır değerlerde tansiyon ölçümü yapılan adaylar açısından ciddi hukuki tartışmalara zemin hazırlamaktadır.
Hipertansiyon Emniyet Teşkilatı Yönetmeliğinde Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 3 kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi branşı B Dilimi (2). maddesinde komplikasyon yapmamış idiopatik, esansiyel veya sekonder hipertansiyon öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu madde üç farklı hipertansiyon tipini bir arada saymıştır. İdiopatik ve esansiyel hipertansiyon altta yatan belirli bir organik neden saptanamayan ve hipertansiyon vakalarının yaklaşık yüzde 90 ila 95’ini oluşturan primer yüksek tansiyon durumudur. Sekonder hipertansiyon ise böbrek hastalıkları, adrenal bez tümörleri, tiroid bozuklukları veya aort koarktasyonu gibi belirli bir hastalığa bağlı olarak gelişen tansiyon yüksekliğidir. Yönetmelik her üç tipi de komplikasyon yapmamış olmak koşuluyla aynı dilimde değerlendirmiş ve tamamını öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Komplikasyon yapmamış ifadesi hipertansiyonun henüz hedef organ hasarına yol açmamış olmasını belirtmektedir.
Aynı bölümün B Dilimi (1). maddesinde otonom sinir sistemi bozuklukları arasında labil hipertansiyon da sayılmıştır. Labil hipertansiyon tansiyon değerlerinin gün içinde belirgin dalgalanmalar göstermesi ve bazı ölçümlerde normal bazı ölçümlerde yüksek çıkması durumudur. Bu tip tansiyon dalgalanması otonom sinir sistemindeki düzenleme bozukluğuyla ilişkilendirilmekte ve ayrı bir maddede öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Dolayısıyla tansiyon değerleri sürekli yüksek seyreden bir aday B Dilimi (2). maddesi kapsamında, tansiyon değerleri dalgalı seyreden ve bazı ölçümlerde yüksek çıkan bir aday ise B Dilimi (1). maddesi kapsamında değerlendirilebilmektedir. Her iki durumda da sonuç öğrenciliğe engel kararıdır. Yönetmeliğin hipertansiyon konusundaki bu geniş kapsamlı yaklaşımı polislik mesleğinin gerektirdiği yoğun fiziksel ve psikolojik stres ortamında kontrol edilmemiş veya dalgalanan tansiyonun ciddi kardiyovasküler olaylara yol açma riskinden kaynaklanmaktadır.
Komplikasyonsuz Hipertansiyon ile Komplikasyonlu Hipertansiyon Arasındaki Fark Nedir?
Yönetmelik hipertansiyonu komplikasyonsuz ve komplikasyonlu olmak üzere iki ayrı dilimde ele almış ve her iki form da öğrenciliğe engel kabul edilmekle birlikte dilim sınıflandırması memuriyetteki değerlendirmelerde farklı sonuçlar doğurmaktadır. Komplikasyonsuz hipertansiyon B Dilimi (2). maddesinde yer alırken komplikasyonlu hipertansiyon C Dilimi (1). maddesinde düzenlenmiştir. C dilimi hipertansiyonun hedef organlarda hasar oluşturmuş formlarını kapsamakta ve hangi komplikasyonların bu kapsama girdiğini dört alt bent halinde tek tek saymıştır. Birincisi hipertansif serebrovasküler hastalık ve kalıcı nörolojik defisit, ikincisi sol ventrikül hipertrofisi, üçüncüsü hipertansif retinopati ve dördüncüsü serum kreatinin ile üre düzeylerinde yüzde 50’yi aşan artıştır. Bu komplikasyonlardan bir veya daha fazlasının bulunması hipertansiyonu otomatik olarak C dilimine taşımaktadır.
Bu komplikasyonların her biri farklı hedef organların hipertansiyondan zarar gördüğünü göstermektedir. Sol ventrikül hipertrofisi kalbin sürekli yüksek basınca karşı pompalaması nedeniyle kalp kasının kalınlaşmasıdır ve sağlık kurulunda zorunlu olarak yapılan ekokardiografide (EKO) tespit edilmektedir. Hipertansif retinopati yüksek tansiyonun göz retinasındaki damarlarda yarattığı hasarı ifade etmekte ve göz muayenesindeki fundoskopik incelemede saptanabilmektedir. Serum kreatinin ve üre yüksekliği ise hipertansiyonun böbreklerde fonksiyon bozukluğu yarattığına işaret etmekte ve giriş raporundaki kan tahlillerinde ortaya çıkmaktadır. Sağlık kurulunda yapılan EKG, EKO, göz muayenesi ve laboratuvar testleri hipertansiyonun yalnızca tespitini değil komplikasyon durumunun da değerlendirilmesini sağlamaktadır. Komplikasyon tespit edilmesi halinde ilgili organdaki hasar kendi branşında da ayrıca değerlendirilmekte ve bu durum adayın birden fazla branştan elenme kararı almasına yol açabilmektedir.
Sağlık Kurulunda Tansiyon Ölçümü Nasıl Yapılır?
Tansiyon ölçümü sağlık kurulundaki kardiyoloji muayenesinin ilk ve en temel aşamasıdır ve ölçüm tekniğinin doğruluğu adayın tüm sürecini belirlemektedir. Klinik pratikte doğru tansiyon ölçümü için belirli standartlar bulunmaktadır: adayın en az 5 dakika dinlenmiş olması, ölçümden 30 dakika önce kafein veya sigara tüketmemiş olması, sırt desteği olan bir sandalyede oturur pozisyonda ve kolu kalp hizasında tutarak ölçüm yapılması gerekmektedir. Manşonun uygun boyutta olması yani adayın kol çevresine orantılı bir manşon kullanılması da ölçüm doğruluğunu etkileyen kritik bir faktördür. Dar manşon kullanımı tansiyon değerinin gerçekten yüksek ölçülmesine, geniş manşon kullanımı ise düşük ölçülmesine neden olabilmektedir. Sağlık kurullarında yoğun hasta akışı nedeniyle bu standartların her zaman titizlikle uygulanıp uygulanmadığı tartışmaya açık bir konudur.
Hipertansiyon tanısının güvenilir şekilde konulabilmesi için uluslararası kılavuzlar farklı zamanlarda yapılmış birden fazla ölçümün ortalamasının alınmasını önermektedir. Tek bir ofis ölçümüne dayalı hipertansiyon tanısı beyaz önlük hipertansiyonu veya anlık stres tepkisi gibi geçici faktörlerden etkilenmiş olabilmektedir. Ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu (ABPM) olarak bilinen 24 saatlik tansiyon holter cihazı adayın günlük yaşamında farklı aktiviteler sırasında ve uyku esnasında tansiyonun sürekli kaydedilmesini sağlamakta ve gerçek hipertansiyon ile beyaz önlük hipertansiyonunun ayırt edilmesinde altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Sağlık kurulundaki tek ölçümde tansiyon yüksek çıkan ancak ABPM’de normal değerler saptanan bir adayda gerçek bir hipertansiyondan söz edilememektedir. Bu teknik ayrım sağlık kurulu kararının hukuki açıdan sorgulanmasında en güçlü argümanlardan birini oluşturmaktadır çünkü beyaz önlük hipertansiyonu gerçek bir kardiyovasküler risk faktörü olmayıp tedavi gerektirmeyen geçici bir yükselmeyi yansıtmaktadır.
Hipertansiyon Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Hipertansiyon nedeniyle ilişiği kesilen adayların yapması gereken en acil ve en etkili adım bağımsız bir merkezden 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu (ABPM) yaptırmaktır. ABPM sonucunda gündüz ve gece ortalama tansiyon değerlerinin normal sınırlarda çıkması sağlık kurulundaki ölçümün beyaz önlük etkisinden kaynaklandığını objektif biçimde ortaya koyan altın standart bir kanıttır. ABPM’nin yanı sıra ev tipi tansiyon cihazıyla farklı günlerde ve farklı saatlerde yapılmış seri ölçümlerin kaydedilmesi de destekleyici bir delil seti oluşturmaktadır. Tansiyon değerleri gerçekten yüksek çıkan adaylar için ise kapsamlı bir kardiyolojik değerlendirme yaptırılarak hipertansiyonun organ hasarı oluşturup oluşturmadığının belgelenmesi önem taşımaktadır. EKO’da sol ventrikül hipertrofisi bulunmaması, göz dibi muayenesinde hipertansif retinopati saptanmaması ve böbrek fonksiyon testlerinin normal çıkması hipertansiyonun komplikasyonsuz olduğunu kanıtlayan ve fonksiyonel kapasiteyi destekleyen bulgulardır. Sekonder hipertansiyon şüphesi bulunan adaylarda altta yatan nedenin araştırılması ve tedavi edilebilir bir nedenin (renovasküler hastalık, feokromasitoma, hiperaldosteronizm gibi) ortaya konması tedaviyle tansiyonun normale dönme olasılığını gündeme getirmekte ve hukuki süreçte ek bir argüman oluşturmaktadır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Hipertansiyon davalarında bilirkişi incelemesi adayın kardiyovasküler durumunu kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti adayın tansiyonunu kontrollü koşullarda tekrarlanan ölçümlerle belirlemekte, ABPM sonuçlarını incelemekte, EKO ve EKG bulgularını değerlendirmekte ve hedef organ hasarı bulunup bulunmadığını tespit etmektedir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki ölçümün beyaz önlük hipertansiyonunu yansıttığı ve adayın gerçek tansiyon değerlerinin normal sınırlarda olduğu tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Gerçek hipertansiyonu bulunan adaylarda bile hipertansiyonun tedaviyle kontrol altında olduğu ve polislik mesleğinin gerekliliklerini yerine getirmeye engel bir kardiyovasküler risk oluşturmadığının bilirkişi raporuyla ortaya konması kararın iptali yönünde bir argüman sağlayabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında hipertansiyon nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
