Batın ultrasonografisinde tesadüfen karşılaşılan bir karaciğer kisti veya hemanjiom bulgusu, polislik sınavlarının tüm aşamalarını geride bırakmış adayların hayatında beklenmedik bir kırılma noktası oluşturabilmektedir. Hidatik kist paraziter bir enfeksiyona bağlı olarak karaciğer, akciğer veya diğer organlarda gelişen kistik oluşumdur ve hayvancılıkla iç içe yaşayan toplumlarda yaygın biçimde görülmektedir. Hemanjiom ise damar dokusundan köken alan iyi huylu bir tümördür ve karaciğerin en sık rastlanan selim kitlesi olarak bilinmektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği her iki patolojiyi genel cerrahi branşında milimetre düzeyinde hassas bir boyut eşiğiyle değerlendirmiş olup 2 santimetrelik sınır adayın sağlam mı yoksa öğrenciliğe engel mi sayılacağını belirleyen temel kriter olarak karşımıza çıkmaktadır. Aynı hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de geçerlidir.
Her iki patolojinin ortak noktası çoğunlukla sessiz seyretmesi ve adayın varlıklarından habersiz olmasıdır. Karaciğerdeki küçük bir hemanjiom veya kalsifiye olmuş eski bir hidatik kist yıllarca hiçbir belirti vermeden var olabilmekte ve ilk kez sağlık kurulundaki batın ultrasonografisinde fark edilebilmektedir. Yönetmelikteki 2 santimetre eşiği bu bulguların klinik önem taşıyıp taşımadığına bakılmaksızın uygulanmakta ve eşiğin üzerindeki lezyonlar otomatik olarak B dilimi kapsamına girmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu bulguya dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir ek değerlendirme süreci tanınmamaktadır.
Hidatik Kist Boyut Sınırı Nedir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 4 genel cerrahi branşı A Dilimi (1)(b) maddesinde batın içindeki organlarda bulunan 2 santimetreden küçük (2 santimetre dahil) olan hidatik kistler yapısal veya fonksiyonel bozukluk oluşturmamak, enfeksiyona veya diğer komplikasyonlara neden olmamak koşuluyla sağlam kabul edilmiştir. Tam olarak 2 santimetre ölçülen bir hidatik kist bu koşulları karşıladığı sürece öğrenciliğe engel teşkil etmemektedir. Ancak 2 santimetreyi aşan hidatik kistler B Dilimi (7)(a) maddesinde komplikasyonlu veya komplikasyonsuz fark etmeksizin öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Komplikasyonsuz ifadesinin açıkça eklenmesi kistin herhangi bir enfeksiyon, rüptür veya bası bulgusu yaratmamış olmasının kararı değiştirmeyeceğini vurgulamaktadır. Ayrıca boyuttan bağımsız olmak üzere komplikasyonlu olan hidatik kistler de aynı maddede sayılmıştır ve bu hüküm 2 santimetreden küçük olsa bile enfeksiyon, rüptür veya çevre dokulara bası gibi komplikasyonlara yol açmış kistlerin B dilimi kapsamına girdiğini göstermektedir.
Yönetmelikteki A Dilimi (1)(c) maddesi hidatik kistler için bir çıkış yolu sunmaktadır. Organ veya doku kaybına neden olmamak, anatomik bütünlüğü bozmamak ve organ ile sistem fonksiyonlarında kayba neden olmamak koşuluyla hidatik kistlerin boyutundan bağımsız olmak üzere başarılı cerrahi girişimleri veya başarılı perkütan girişimleri sağlam kabul edilmiştir. Bu madde son derece önemli bir istisna oluşturmaktadır çünkü 2 santimetreden büyük bir hidatik kist ameliyatla veya perkütan müdahaleyle başarılı şekilde tedavi edilmişse ve tedavi sonucunda organ kaybı oluşmamışsa aday sağlam kabul edilebilmektedir. Buradaki kritik koşul ameliyatın başarılı sayılması için organ veya doku kaybı olmaması ve anatomik bütünlüğün korunmuş olmasıdır. Karaciğer rezeksiyonu gerektiren geniş hidatik kist ameliyatları bu koşulu karşılayamayabilmekte ve farklı dilimlerde değerlendirilmektedir.
Karaciğer Hemanjiomunda 2 cm Sınırı Nasıl Uygulanır?
Hemanjiomlar için de hidatik kistlerle birebir aynı boyut eşiği geçerlidir. A Dilimi (1)(b) maddesinde 2 santimetreden küçük (2 santimetre dahil) olan hemanjiomlar yapısal veya fonksiyonel bozukluk oluşturmamak ve komplikasyonlara neden olmamak koşuluyla sağlam kabul edilmiştir. B Dilimi (7)(a) maddesinde ise 2 santimetreden büyük olan hemanjiomlar komplikasyonlu veya komplikasyonsuz fark etmeksizin ve boyuttan bağımsız olmak üzere komplikasyonlu olan hemanjiomlar öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Karaciğer hemanjiomları toplumda yüzde 5 ile 7 arasında görülmekte ve büyük çoğunluğu 2 santimetrenin altında kalarak hiçbir klinik önem taşımamaktadır. Ancak nadiren dev hemanjiom olarak adlandırılan 5 santimetrenin üzerindeki lezyonlar karın ağrısı, dolgunluk hissi veya nadir durumlarda spontan kanama gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Hemanjiom ölçümünde ultrasonografi ile bilgisayarlı tomografi arasında boyut farklılıkları saptanması nadir olmayan bir durumdur. Ultrasonografide hemanjiomun sınırları bazen net çizilemeyebilmekte ve ölçüm uygulayıcının prob açısına ve kesit seçimine göre değişkenlik gösterebilmektedir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme hemanjiom boyutunun daha doğru ölçülmesini sağlamakta ve ayrıca lezyonun tipik periferden merkeze dolum paterni gösterip göstermediğini doğrulayarak kesin tanıya ulaşılmasına olanak tanımaktadır. Sağlık kurulundaki ultrasonografide 2,1 veya 2,2 santimetre olarak raporlanan bir hemanjiomun ileri görüntüleme yöntemleriyle yapılan ölçümde 2 santimetre veya altında çıkması mümkündür ve bu fark adayın sağlam ile öğrenciliğe engel kararları arasındaki sınırı oluşturmaktadır. Hidatik kistlerde olduğu gibi hemanjiomların başarılı cerrahi girişimleri de A Dilimi (1)(c) kapsamında sağlam kabul edilmekle birlikte hemanjiom cerrahisinin karaciğer rezeksiyonu gerektirmesi halinde organ kaybı koşulu tartışılır hale gelmektedir.
Tekrarlayan Lezyonlar ve Komplikasyonlu Kistler Nasıl Değerlendirilir?
Hidatik kist ve hemanjiomların tedavi sonrası tekrarlaması veya komplikasyonlara yol açması yönetmelikte B diliminin ötesinde daha ağır dilimlerde de ayrıca düzenlenmiştir. B Dilimi (7)(c) maddesi organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan karaciğerin, dalağın veya batın içindeki diğer organların hidatik kistlerinin veya apselerinin tedaviye rağmen tekrarlamasını öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu madde tekrarlama sayısına bakılmaksızın tedavi sonrası nüks eden her hidatik kisti kapsamaktadır. C Dilimi (1)(a) maddesinde ise hidatik kistlerin veya apselerin cerrahi tedaviye rağmen en az üç kez tekrarlaması ayrı bir kademe olarak düzenlenmiş olup bu durum organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren formlarıyla C dilimi kapsamında yer almaktadır. Her iki dilim de öğrenci adayları için öğrenciliğe engel kabul edilmekle birlikte memuriyetteki değerlendirmelerde farklı sonuçlar doğurmaktadır.
Komplikasyonlu kistler boyutlarından bağımsız olarak B dilimi kapsamına girmektedir. Hidatik kistin rüptürü (patlaması), sekonder enfeksiyonu (apse oluşumu), safra yollarına açılması, periton boşluğuna sızması veya çevre organlara bası yapması komplikasyon olarak değerlendirilmektedir. C Dilimi (10). maddesinde komplikasyonlu karaciğer hemanjiomları ve karaciğer rezeksiyonları ayrıca düzenlenmiş olup organ fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren formlarıyla daha ağır bir sınıflandırmaya tabi tutulmuştur. D Dilimi (1). maddesinde ise karaciğer veya dalağın hidatik kistlerinin veya abselerinin başarısız tedavileri sonucu oluşan komplikasyonları en ağır kategori olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık kurulundaki değerlendirmede kistin veya hemanjiomun tedavi geçmişi, nüks öyküsü ve mevcut komplikasyon durumu birlikte ele alınmakta ve bu faktörlerin bileşimine göre uygun dilim kararı verilmektedir.
Hidatik Kist Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Hidatik kist veya karaciğer hemanjiom nedeniyle ilişiği kesilen adayların öncelikle elenme kararının tam olarak hangi duruma dayandığını belirlemeleri gerekmektedir. Karar lezyonun 2 santimetreyi aşan boyutuna mı, komplikasyon varlığına mı, tedavi sonrası nükse mi yoksa cerrahi geçmişe mi dayanmaktadır. Boyut nedeniyle elenen adaylar için sağlık kurulundaki ultrasonografik ölçümün doğruluğunun sorgulanması en etkili savunma stratejisini oluşturmaktadır. Bağımsız bir merkezden kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yaptırılarak lezyonun boyutunun milimetre hassasiyetinde yeniden ölçülmesi ve 2 santimetrelik eşiğin gerçekten aşılıp aşılmadığının doğrulanması sağlık kurulu raporundaki ölçümle arasındaki olası farkı ortaya koyacaktır. Tedavi edilmemiş hidatik kisti bulunan adaylar için kıstin cerrahi veya perkütan yöntemlerle tedavi ettirilmesi ve A Dilimi (1)(c) maddesindeki koşulların karşılanması yani organ kaybı olmaksızın başarılı tedavinin belgelenmesi hem yeniden başvuruda hem de dava sürecinde güçlü bir argüman oluşturacaktır. Hemanjiom nedeniyle elenen adaylar için lezyonun ileri görüntüleme yöntemleriyle karakterize edilmesi ve boyutunun doğrulanması ultrasonografi ölçümündeki olası hataları ortaya koyan en güvenilir yaklaşımdır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Hidatik kist ve hemanjiom davalarında bilirkişi incelemesi adayın batın içi patolojisini ileri görüntüleme yöntemleriyle yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti lezyonun boyutunu tomografi veya MR ile doğrulamakta, lezyonun karakterini tespit etmekte ve komplikasyon varlığını araştırmaktadır. Sağlık kurulundaki ultrasonografi ölçümünün bilirkişi incelemesindeki ileri görüntüleme sonucuyla örtüşmemesi bu davalarda sıklıkla karşılaşılan bir durumdur ve bilirkişi raporunda lezyonun 2 santimetre veya altında olduğu ya da başarılı tedavi sonrası lezyonun tamamen ortadan kalktığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında hidatik kist ve karaciğer hemanjiom nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
