Hepatit B taşıyıcılığı nedeniyle sağlık kurulunda elenen polis adaylarının sayısı her dönem dikkat çekici bir yoğunluk göstermektedir. Türkiye’de hepatit B virüsü taşıyıcılık oranının toplumda yüzde 4 civarında olduğu düşünüldüğünde binlerce aday arasında bu durumla karşılaşılması kaçınılmazdır. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği hepatit B konusunu diğer pek çok sağlık şartından farklı olarak son derece teknik ve ayrıntılı laboratuvar kriterleriyle düzenlemiş olup adayın öğrenciliğe kabul edilip edilmeyeceği spesifik kan değerleri, takip süreleri ve hatta karaciğer biyopsisi sonuçlarına bağlanmıştır. Bu düzenleme POMEM ve PMYO adaylarının yanı sıra PAEM ve İFG adayları için de birebir aynı şekilde uygulanmaktadır.
Hepatit B konusundaki yönetmelik düzenlemesini diğer sağlık şartlarından ayıran temel özellik, adayın tamamen sağlıklı hissetmesine ve günlük yaşamında hiçbir kısıtlılık yaşamamasına rağmen yalnızca kan testlerindeki bir gösterge nedeniyle elenebilmesidir. Hepatit B virüsü taşıyıcılığı çoğu durumda hiçbir belirti vermeden sürmekte ve birey enfekte olduğunun farkına bile varmayabilmektedir. Sağlık kurulunda yapılan rutin kan tahlillerinde HBsAg pozitifliği saptandığı anda yönetmeliğin detaylı değerlendirme süreci devreye girmekte ve bu sürecin sonucuna göre aday ya inaktif hepatit B enfeksiyonu kararıyla öğrenciliğe kabul edilmekte ya da doğrudan ilişik kesme kararıyla karşılaşmaktadır.
HBsAg Pozitif Olan Adaylar Polis Öğrencisi Olabilir mi?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 1 dahiliye ve enfeksiyon hastalıkları branşında HBsAg pozitif olan veya HBV DNA pozitif olan adayların öğrenciliğe kabul edilmeyeceği temel kural olarak belirlenmiştir. Ancak bu katı kuralın hemen ardından önemli bir istisna getirilmiştir: sağlık kurulu raporu ile inaktif hepatit B enfeksiyonu olduğu belirlenen adaylar öğrenciliğe kabul edilmektedir. Dolayısıyla HBsAg pozitifliği tek başına otomatik bir elenme nedeni olmayıp adayın hepatit B enfeksiyonunun inaktif olduğunun kanıtlanması halinde sağlam kabul edilme imkanı bulunmaktadır. Bu istisna yönetmeliğin hepatit B taşıyıcılığını tamamen dışlayıcı bir kriter olarak görmediğini ve enfeksiyonun seyrine göre ayrım yaptığını göstermektedir.
Bununla birlikte inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı yönetmelikte sıradan bir hekim değerlendirmesiyle verilecek basit bir karar olarak düzenlenmemiştir. İnaktif kararının verilebilmesi için son derece spesifik ve birden fazla koşulun eş zamanlı olarak karşılanması gerekmektedir. Bu koşullar arasında en az altı aylık bir takip süreci, belirli aralıklarla tekrarlanan laboratuvar ölçümleri ve karar anında yapılacak bir karaciğer biyopsisi yer almaktadır. Yönetmelik ayrıca inaktif karar verilemeyecek durumları da açıkça belirlemiştir: ilaç tedavisi ile regüle edilebilen durumlarda ve anlık ölçülen tek bir HBV DNA sonucuyla inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı verilememektedir. Bu iki negatif koşul sağlık kurullarının aceleci veya yüzeysel bir değerlendirmeyle inaktif kararı vermesini engellemek amacıyla konulmuştur.
İnaktif Hepatit B Enfeksiyonu Kararı Nasıl Verilir?
İnaktif hepatit B enfeksiyonu kararının verilebilmesi için yönetmelikte üç temel kriterin bir arada sağlanması zorunlu tutulmuştur. Birinci kriter HBV DNA düzeyinin 2000 IU/ml’nin altında saptanmasıdır ve bu ölçümün altı aylık süre içerisinde en az üç ay ara ile en az iki kere yapılmış olması koşulu aranmaktadır. Yani tek bir kan testinde HBV DNA düşük çıkması yeterli değildir, en az üç ay arayla alınmış iki ayrı ölçümde de değerin 2000 IU/ml’nin altında kalması gerekmektedir. İkinci kriter ALT (karaciğer enzimi) düzeyinin normal olmasıdır ve bu ölçüm için de aynı koşul geçerlidir: altı aylık süre içerisinde en az üç ay ara ile en az iki kere ALT ölçülmeli ve her iki ölçümde de ALT normal düzeylerde saptanmalıdır. Üçüncü kriter ise karar verme anında yapılacak olan karaciğer biyopsisinde İshak skorlamasına göre fibrozis evresinin F0 veya F1 olarak saptanmasıdır.
Bu üç kriterin uygulanmasında dikkat edilmesi gereken en önemli husus, ölçümlerin zaman çizelgesidir. HBV DNA ve ALT ölçümlerinin aynı altı aylık pencere içinde ve en az üç ay arayla yapılmış olması zorunludur. Örneğin birinci HBV DNA ölçümü Ocak ayında, ikinci ölçüm Nisan ayında veya daha sonra yapılmış olmalıdır. İki ölçüm arasında üç aydan kısa bir süre bulunması kriterleri karşılamamaktadır. ALT ölçümleri için de aynı zaman aralığı koşulu geçerlidir. Adayların bu takip sürecini başvuru tarihinden çok önce planlamaları ve ölçümlerin tarihlerini dikkatle belgelendirmeleri büyük önem taşımaktadır. Sağlık kuruluna girildiğinde bu üç kriteri karşılayan raporların sunulması halinde inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı verilebilmekte ve aday öğrenciliğe kabul edilebilmektedir.
6 Aylık Takip Süreci ve HBV DNA Ölçüm Kriterleri Nelerdir?
Altı aylık takip süreci yönetmeliğin hepatit B değerlendirmesindeki en belirleyici unsurdur ve bu süreç doğru yönetilmediğinde adayın tüm kriterleri karşılasa bile elenme kararıyla karşılaşması kaçınılmazdır. Yönetmeliğe göre HBsAg pozitif olanlarda inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı verilebilmesi için kişinin en az altı ay süreyle takip edilmesi gerekmektedir. Bu takip sürecinde HBV DNA düzeyinin en az iki kere ölçülmesi ve bu ölçümler arasında en az üç aylık bir sürenin bulunması zorunludur. Her iki ölçümde de HBV DNA değerinin 2000 IU/ml’nin altında saptanması gerekmektedir. Aynı koşullar ALT düzeyi için de geçerli olup altı aylık süre içerisinde en az üç ay arayla yapılan en az iki ALT ölçümünde değerlerin normal sınırlarda çıkması aranmaktadır. Bu ölçümlerin tamamının aynı hastaneden yapılması zorunlu olmamakla birlikte raporların resmi sağlık kurulu tarafından kabul edilebilecek nitelikte olması gerekmektedir.
HBV DNA ölçümünde kullanılan 2000 IU/ml eşiği uluslararası hepatoloji kılavuzlarıyla uyumlu bir değerdir ve inaktif taşıyıcılığın aktif enfeksiyondan ayrımında standart olarak kullanılmaktadır. Bu eşiğin altında kalan viral yük düzeyleri karaciğerde anlamlı bir hasar oluşturma riskinin düşük olduğunu göstermektedir. Yönetmeliğin anlık ölçülen tek bir HBV DNA sonucuyla inaktif karar verilmesini yasaklaması, hepatit B virüsünün doğal seyrinde viral yükün dalgalanma gösterebilmesinden kaynaklanmaktadır. Belirli bir anda düşük ölçülen viral yük birkaç ay sonra yükselebilmekte ve bu nedenle en az iki farklı zamanda yapılan ölçümle tutarlılığın doğrulanması gerekmektedir. Adayların takip sürecini mümkün olduğunca erken başlatmaları ve sağlık kuruluna giriş tarihinden en az altı ay önce ilk ölçümlerini yaptırmaları sürecin sorunsuz ilerlemesi açısından kritik önem taşımaktadır.
Karaciğer Biyopsisi ve İshak Skorlamasında F0-F1 Kriteri Nedir?
Karaciğer biyopsisi yönetmeliğin inaktif hepatit B kararı için aradığı üçüncü ve en invaziv kriterdir. Biyopsi işleminde karaciğerden iğne yardımıyla küçük bir doku örneği alınmakta ve bu örnek patoloji laboratuvarında mikroskop altında incelenmektedir. İnceleme sonucunda karaciğer dokusundaki iltihap (nekroinflamatuar aktivite) ve fibrozis (bağ dokusu artışı) derecesi belirlenmektedir. Yönetmelik fibrozis evresinin değerlendirilmesinde İshak skorlama sistemini esas almıştır. İshak skorlamasında fibrozis evresi F0’dan F6’ya kadar derecelendirilmekte olup F0 fibrozis yokluğunu, F1 portal bölgelere sınırlı minimal fibrozisi, F2 portal bölgeler arası köprüleşme başlangıcını, F3 yaygın köprüleşme fibrozisini, F4 erken sirozu ve F5 ile F6 ileri evre sirozu ifade etmektedir. Yönetmelik inaktif hepatit B kararı için fibrozis evresinin F0 veya F1 olarak saptanmasını şart koşmaktadır.
Bu kriter karaciğerde anlamlı bir yapısal hasarın bulunmadığının histopatolojik olarak kanıtlanmasını amaçlamaktadır. F0 evresinde karaciğer dokusunda fibrozis yoktur ve doku tamamen normaldir. F1 evresinde ise yalnızca portal alanlarda minimal düzeyde bağ dokusu artışı mevcuttur ve bu durum karaciğer fonksiyonlarını etkilememektedir. F2 ve üzeri evreler ise kronik karaciğer hastalığının ilerlemekte olduğunu göstermekte ve inaktif taşıyıcılık tanımıyla bağdaşmamaktadır. Karaciğer biyopsisinin karar verme anında yani sağlık kurulu değerlendirmesine yakın bir tarihte yapılmış olması gerekmektedir. Yıllar önce yapılmış bir biyopsi sonucunun mevcut durumu yansıtmayabileceği düşüncesiyle güncelliği tartışılabilmektedir. Adayların biyopsi işlemini sağlık kuruluna giriş tarihine mümkün olduğunca yakın bir zamanda yaptırmaları ve sonucun F0 veya F1 olduğunu gösteren patoloji raporunu eksiksiz şekilde muhafaza etmeleri önem taşımaktadır.
6 Aylık Sağlık Geçmişi Raporları Bulunamayan Adaylara Ne Olur?
Yönetmeliğin bu konudaki en sert hükmü altı aylık sağlık özgeçmişi raporlarının bulunmaması durumuna ilişkindir. Maddeye göre HBsAg pozitif bulunduğu anda kişinin en az altı aylık sağlık özgeçmişini gösteren sağlık raporlarının bulunmaması durumunda o anki giriş raporu doğrudan öğrenci olamaz kararı ile sonuçlandırılmaktadır. Bu hüküm sağlık kuruluna herhangi bir takdiri değerlendirme yetkisi bırakmamaktadır. Adayın HBsAg pozitif çıktığı anda elinde en az altı aylık takip raporları yoksa inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı verilebilmesi için gerekli koşulların değerlendirilmesi bile mümkün olmamakta ve aday otomatik olarak elenmektedir. Bu durum özellikle HBsAg pozitifliğini ilk kez sağlık kurulunda öğrenen adayları doğrudan etkilemektedir çünkü daha önce hepatit B taşıyıcısı olduğunu bilmeyen bir adayın altı aylık takip raporlarına sahip olması mümkün değildir.
Ancak yönetmeliğin bir diğer hükmü bu duruma kısmi bir çözüm sunmaktadır. HBsAg pozitif bulunduğu anda yönetmelik hükümlerini karşılayacak şekilde en az altı aylık sağlık özgeçmişini gösteren sağlık raporlarının bulunması ve belirtilen kriterleri karşılaması durumunda inaktif hepatit B enfeksiyonu kararı verilebilmektedir. Bu düzenleme adayın sağlık kurulundan önce kendi inisiyatifiyle yaptırmış olduğu takip ölçümlerinin de kabul edilebileceği anlamına gelmektedir. Dolayısıyla hepatit B taşıyıcısı olduğunu bilen adayların başvuru sürecinden en az altı ay önce bir gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzmanı takibine girerek HBV DNA ve ALT ölçümlerini üç ay arayla en az iki kere yaptırmaları ve karaciğer biyopsisini tamamlamaları elenmekten korunmanın en etkili yoludur. Bu hazırlığı yapmadan sağlık kuruluna giren HBsAg pozitif adayların elenme olasılığı son derece yüksektir.
Hepatit B Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Hepatit B taşıyıcılığı nedeniyle ilişiği kesilen adayların elenme gerekçesini doğru tespit etmesi sürecin tamamını şekillendirmektedir. Elenme kararı altı aylık takip raporlarının bulunmamasına mı, HBV DNA veya ALT değerlerinin kriterleri karşılamamasına mı yoksa karaciğer biyopsisinde F2 veya üzeri fibrozis saptanmasına mı dayanmaktadır. Altı aylık rapor eksikliği nedeniyle elenen adaylar için yapılabilecek en somut adım elenme kararının ardından derhal bir gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzmanının takibine girerek takip sürecini başlatmak ve yönetmeliğin aradığı ölçümleri zamanında tamamlamaktır. Takip raporları mevcut olduğu halde HBV DNA veya ALT değerleri nedeniyle elenen adaylar için ölçümlerin doğruluğunun bağımsız bir laboratuvarda teyit edilmesi ve ölçüm zamanlamasının yönetmelikteki koşulları karşılayıp karşılamadığının incelenmesi önem taşımaktadır. Biyopsi sonucu nedeniyle elenen adaylar için ise patoloji preparatlarının farklı bir patoloji uzmanı tarafından yeniden değerlendirilmesi fibrozis evresinin doğruluğunu sorgulama imkanı sunmaktadır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Hepatit B davalarında bilirkişi incelemesi diğer branşlara göre daha teknik bir nitelik taşımaktadır çünkü bilirkişi heyetinin laboratuvar değerlerini, ölçüm zamanlamalarını ve biyopsi sonuçlarını yönetmelikteki spesifik kriterlere göre tek tek değerlendirmesi gerekmektedir. Bilirkişi raporunda adayın HBV DNA ve ALT değerlerinin yönetmeliğin aradığı koşulları karşıladığı, karaciğer biyopsisinin F0 veya F1 evresinde olduğu veya sağlık kurulunun değerlendirmesinde bir hata yapıldığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında hepatit B taşıyıcılığı nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
