Göz tansiyonu yüksekliği veya glokom tanısı, polis adaylarının sağlık kurulunda karşılaşabilecekleri ciddi bir elenme gerekçesidir. Glokom göz içi basıncının artmasına bağlı olarak görme sinirinin (optik sinir) hasar görmesi ve tedavi edilmediğinde kalıcı görme kaybına yol açabilen kronik bir göz hastalığıdır. Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkmasıyla bilinen glokom, aile öyküsü, miyopi, göz travması veya uzun süreli steroid kullanımı gibi risk faktörlerine bağlı olarak genç bireylerde de görülebilmektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği glokomu göz hastalıkları branşında birden fazla dilimde düzenlemiş olup görmeyi hiç etkilememiş olsa bile glokom tanısının kendisini öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO adaylarının yanı sıra PAEM ve İFG adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
Glokom nedeniyle verilen elenme kararlarında adayları en çok zorlu durumda bırakan husus, hastalığın erken evrelerinde hiçbir belirti vermeden ilerleyebilmesidir. Açık açılı glokom olarak bilinen en yaygın formda göz içi basıncı yavaş ve sinsi bir şekilde yükselmekte, optik sinirde hasar başlamakta ancak birey görme kaybını uzun süre fark edememektedir. Sağlık kurulundaki göz muayenesinde göz içi basıncı ölçümü, fundus muayenesinde optik disk değerlendirmesi ve gerektiğinde görme alanı testi yapılmakta ve bu incelemelerde glokom bulgusu saptandığında aday doğrudan elenme kararıyla karşılaşmaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu karar doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Glokom ve Göz Tansiyonu Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 7 göz hastalıkları branşı B Dilimi (8)(e) maddesinde bir veya iki gözde görmeyi bozmayan veya B dilimi kadar bozan glokom veya glokom ameliyatları öğrenciliğe engel olarak düzenlenmiştir. Bu maddenin en dikkat çekici yönü görmeyi bozmayan ifadesini içermesidir. Yönetmelik glokomun görme keskinliğini veya görme alanını henüz etkilememiş olmasını dahi yeterli bir elenme gerekçesi olarak kabul etmektedir. Dolayısıyla sağlık kurulunda göz içi basıncı yüksekliği tespit edilen ve yapılan ileri incelemede optik sinirde glokomatöz hasar saptanan bir aday görme keskinliği 10’da 10 olsa ve görme alanı testi normal çıksa bile B dilimi kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu noktada glokom ile oküler hipertansiyon (göz tansiyonu yüksekliği) arasındaki ayrım kritik bir önem taşımaktadır. Oküler hipertansiyon göz içi basıncının normalin üzerinde ölçülmesi ancak optik sinirde henüz herhangi bir hasar bulunmaması ve görme alanının normal olması durumunu ifade etmektedir. Her göz tansiyonu yüksekliği glokom değildir ve oküler hipertansiyon tek başına bir hastalık tanısı olmayıp glokom gelişimi için bir risk faktörüdür. Yönetmelikteki madde glokom ifadesini kullanmakta olup salt göz tansiyonu yüksekliğini ayrı bir kalem olarak düzenlememektedir. Bu ayrım sağlık kurulunda göz içi basıncı yüksek ölçülen bir adayın durumunun oküler hipertansiyon mu yoksa gerçek glokom mu olduğunun doğru tespit edilmesini zorunlu kılmaktadır. Optik koherens tomografi (OCT) ile retina sinir lifi kalınlığının ölçülmesi, optik disk çukurlaşmasının (cupping) değerlendirilmesi ve bilgisayarlı görme alanı testi bu ayrımın yapılmasında kullanılan temel tanı yöntemleridir. Salt göz tansiyonu yüksekliği saptanan ancak optik sinir hasarı bulunmayan ve görme alanı normal olan bir adayda glokom tanısı konulması tıbbi açıdan uygun değildir ve bu durum iptal davalarında bilirkişi incelemesiyle sorgulanabilmektedir.
Glokom Ameliyatı Geçiren Adayların Durumu Nedir?
Yönetmeliğin B Dilimi (8)(e) maddesi glokom ameliyatlarını da glokomun kendisiyle birlikte öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu düzenleme ameliyatın başarılı olup olmadığına, göz içi basıncının ameliyat sonrası normale dönüp dönmediğine veya adayın mevcut durumda herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığına bakılmaksızın uygulanmaktadır. Glokom cerrahisinde en yaygın uygulanan yöntem olan trabekülektomi ameliyatı göz içi sıvısının drenajını artırarak basıncı düşürmeyi amaçlamaktadır. Bunun yanı sıra glokom drenaj implantları (Ahmed valv, Baerveldt tüp gibi), lazer trabeküloplasti ve minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) yöntemleri de glokom tedavisinde kullanılan cerrahi yaklaşımlar arasındadır. Yönetmelikteki ameliyat ifadesi bu yöntemlerin tamamını kapsamakta olup cerrahi tekniğin türünün veya invazivlik derecesinin elenme kararını değiştirmediği anlaşılmaktadır.
Lazer tedavisinin cerrahi kapsamında değerlendirilip değerlendirilmeyeceği pratikte tartışma konusu olabilen bir noktadır. Lazer trabeküloplasti (SLT veya ALT) glokom tedavisinde göz içi basıncını düşürmek amacıyla uygulanan bir lazer işlemidir ve klasik anlamda bir cerrahi müdahale olmayıp poliklinik koşullarında birkaç dakikada tamamlanabilen minimal bir girişimdir. Ancak yönetmelikteki glokom ameliyatları ifadesinin kapsamının ne kadar geniş yorumlanacağı sağlık kurulunun takdirine bırakılmış durumdadır. Bazı sağlık kurulları lazer işlemini de ameliyat kapsamında değerlendirirken bazıları yalnızca insizyon gerektiren cerrahi girişimleri bu kapsama almaktadır. Bu belirsizlik lazer tedavisi geçirmiş adayların durumunu sağlık kuruluna göre farklılaştırabilmekte ve iptal davalarında bilirkişi incelemesiyle netleştirilebilmektedir.
Glokomda Görme Derecesine Göre Dilim Sınıflandırması Nasıl Yapılır?
Glokom yönetmelikte B, C ve D dilimlerinde ayrı ayrı düzenlenmiş olup dilimler arasındaki ayrım adayın düzeltilmiş görme derecesine göre yapılmaktadır. Her ne kadar öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel olsa da bu sınıflandırma iptal davalarında ve memuriyetteki değerlendirmelerde önem taşımaktadır. B Dilimi (8)(e) maddesinde görmeyi bozmayan veya B dilimi kadar bozan glokom yer almaktadır. B dilimi görme derecesi kriteri camlarla düzeltildikten sonra bir gözün görme gücü en az 10’da 2 olmak koşuluyla iki gözün görme dereceleri toplamının 20’de 15 ile 20’de 11 arasında olmasıdır. C dilimindeki glokom düzenlemesinde ise görme derecesinin C dilimi eşiklerine kadar bozulmuş olması aranmakta olup bu eşik iki gözün görme dereceleri toplamının 20’de 10 ile 20’de 8 arasında olmasıdır. D diliminde ise görme derecesi toplamının 20’de 7 ile 20’de 2 arasına düşmüş olması veya bir gözün görme derecesinin 10’da 1 ya da daha az olması durumunda glokom D dilimi kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu kademelendirmenin pratikteki anlamı glokomun optik sinirde yarattığı hasarın düzeyiyle doğrudan ilişkilidir. Erken evre glokomda görme keskinliği genellikle korunmakta ve görme alanında henüz belirgin bir kayıp oluşmamaktadır. Bu evre B dilimi kapsamında değerlendirilmektedir. Orta evre glokomda periferal görme alanında kayıplar başlamakta ancak merkezi görme hala korunabilmektedir. İleri evre glokomda ise hem periferal hem merkezi görme ciddi düzeyde etkilenmekte ve görme derecesi belirgin şekilde düşmektedir. Sağlık kurulunda glokom tanısı konulduktan sonra adayın düzeltilmiş görme keskinliği ve bilgisayarlı görme alanı testi sonuçlarına göre uygun dilim kararı verilmektedir. Görme alanı testinde saptanan kayıpların yönetmeliğin görme alanı kaybı maddelerinde tanımlanan eşiklere göre de ayrıca değerlendirilmesi gerekmektedir. B Dilimi (3). maddesinde görme yolları ve retina patolojileri nedeniyle görme alanının bir gözde üçte ikiden az ya da her iki gözde yarıdan az kaybı B dilimi kapsamında düzenlenmiştir.
Glokom Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Glokom nedeniyle ilişiği kesilen adayların öncelikle sağlık kurulundaki tanının gerçekten glokomu mu yoksa salt oküler hipertansiyonu mu ifade ettiğini sorgulamaları gerekmektedir. Göz içi basıncı yüksek ölçülmüş ancak optik sinirde hasar saptanmamış ve görme alanı normal olan bir adayda glokom tanısı konulması tıbbi olarak uygun değildir. Bu durumda bağımsız bir göz hastalıkları kliniğinden kapsamlı bir glokom değerlendirmesi yaptırılması büyük önem taşımaktadır. Bu değerlendirmede göz içi basıncının farklı saatlerde tekrarlanan ölçümleri (diurnal basınç eğrisi), OCT ile retina sinir lifi kalınlığının ölçülmesi, optik disk fotoğraflaması ile çukurlaşma oranının tespiti ve Humphrey veya Octopus bilgisayarlı görme alanı testi bir arada uygulanmalıdır. Bu incelemelerde optik sinir hasarının bulunmadığının ve görme alanının normal olduğunun belgelenmesi sağlık kurulundaki glokom tanısını tartışmaya açacak en güçlü delil setini oluşturmaktadır. Gerçek glokom tanısıyla elenen adaylar için ise mevcut tedaviyle göz içi basıncının kontrol altında olduğunun, görme keskinliğinin ve görme alanının korunduğunun ve polislik mesleğinin gerektirdiği görsel fonksiyonların tam olduğunun raporlanması hukuki süreçte değerli bir argüman sağlayacaktır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Glokom davalarında bilirkişi incelemesi adayın göz yapısını kapsamlı bir şekilde yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti göz içi basıncını ölçmekte, OCT ve görme alanı testi uygulayarak optik sinir durumunu objektif verilerle ortaya koymaktadır. Bilirkişi raporunda sağlık kurulunun glokom tanısının aslında oküler hipertansiyon olduğu, optik sinirde glokomatöz hasar bulunmadığı veya mevcut durumun adayın polislik mesleğini icra etmesine engel oluşturacak düzeyde bir görsel fonksiyon kaybına yol açmadığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Özellikle yalnızca göz içi basıncı yüksekliğine dayanılarak glokom tanısı konulmuş ve optik sinir hasarı detaylı incelenmemiş vakalarda iptal kararı alma olasılığının yüksek olduğu bilinmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında glokom nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
