Yaygın vücut ağrıları ve yorgunluk şikayetiyle bir dönem romatoloji polikliniğine başvurmuş ve fibromiyalji tanısı almış bir bireyin bu geçmişin yıllar sonra polislik sağlık kurulunda elenme gerekçesine dönüşeceğini öngörmesi neredeyse imkansızdır. Fibromiyalji kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, uyku bozukluğu ve bilişsel zorluklar ile karakterize bir sendromdur ve tıp dünyasında tanısı, sınıflandırılması ve hatta hastalık olarak kabul edilip edilmeyeceği konusunda tartışmaların sürdüğü nadir durumlardan biridir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği fibromiyaljiyi romatoloji branşında diğer romatolojik hastalıklar arasında saymış ve aktivitesi durmuş formlarını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de aynı şekilde geçerlidir.
Fibromiyalji nedeniyle verilen elenme kararlarını diğer romatolojik hastalıklardan ayıran ve hukuki açıdan tartışmaya en açık kılan özellik, hastalığın objektif bir tanı testinin bulunmamasıdır. Romatoid artrit veya ankilozan spondilit gibi hastalıklarda kan testleri, görüntüleme bulguları ve fizik muayene bulguları tanıyı destekleyen somut veriler sunarken fibromiyaljide laboratuvar testleri, radyolojik incelemeler ve patolojik değerlendirmeler tamamen normal çıkmaktadır. Tanı büyük ölçüde hastanın beyan ettiği semptomlara ve hekimin klinik değerlendirmesine dayanmaktadır. Bu durum fibromiyalji tanısının güvenilirliğini tartışmaya açmakta ve sağlık kurulunda bu tanıya dayanılarak verilen elenme kararlarının hukuki denetiminde önemli bir sorgulama alanı oluşturmaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde fibromiyalji tanısına dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmaktadır.
Fibromiyalji Emniyet Yönetmeliğinde Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 2 romatoloji branşı B Dilimi (1)(d) maddesinde fibromiyalji diğer romatolojik hastalıklar başlığı altında gut ve osteoartrit ile birlikte sayılmıştır. Maddenin tam ifadesi aktivitesi durmuş, kalp ve diğer organlarda komplikasyon yapmamış diğer romatolojik hastalıklar (fibromiyalji, gut, osteoartrit ve diğer) şeklindedir. Bu düzenleme fibromiyaljiyi enflamatuar artritler, bağ dokusu hastalıkları ve sistemik vaskülitlerden ayrı bir kategoride ele almış ancak hepsiyle aynı dilimde öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Madde metnindeki iki koşul diğer romatolojik hastalıklardaki koşullarla paraleldir: aktivitenin durmuş olması ve organlarda komplikasyon yapmamış olması. Fibromiyalji bağlamında aktivitenin durmuş olması semptomların kontrol altında olmasını veya remisyona girmesini, organlarda komplikasyon yapmamış olması ise hastalığın organ hasarı oluşturmamış olmasını ifade etmektedir.
Fibromiyaljinin romatoloji branşında düzenlenmesi hastalığın kas iskelet sistemiyle ilişkili kronik ağrı sendromu olarak sınıflandırılmasından kaynaklanmaktadır. C Dilimi (1)(d) maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren fibromiyalji, D Dilimi (1)(d) maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücü ve verimini bozan fibromiyalji ayrıca düzenlenmiştir. Bu kademelendirme hastalığın şiddetine ve fonksiyonel etkisine göre yapılmakta olup B dilimindeki form en hafif ve en kontrollü tabloyu temsil etmektedir. Öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel kabul edildiğinden fibromiyalji tanısının hangi şiddet derecesinde olduğu öğrencilik değerlendirmesinde sonucu değiştirmemektedir. Ancak memuriyetteki değerlendirmelerde dilim farkı farklı hukuki sonuçlar doğurmaktadır.
Aktivitesi Durmuş Fibromiyalji Sağlam Kabul Edilir mi?
Bu sorunun cevabı hayırdır. B Dilimi (1)(d) maddesindeki aktivitesi durmuş ifadesi fibromiyaljiyi sağlam kabul ettiren bir koşul değil aksine B diliminde kalmasının koşullarından birini tanımlamaktadır. Aktivitesi durmuş ve komplikasyonsuz fibromiyalji B diliminde yani öğrenciliğe engel kategorisinde yer almaktadır. Aktivitesi durmamış veya fonksiyonları etkilemiş fibromiyalji ise C veya D dilimine geçmekte ve daha ağır bir sınıflandırmaya tabi tutulmaktadır. Dolayısıyla fibromiyalji tanısı alan bir adayın hastalığı tamamen kontrol altında olsa, hiçbir semptom yaşamasa ve günlük yaşamında herhangi bir kısıtlılık hissetmese bile yönetmelik gereği öğrenciliğe engel kabul edilmektedir.
Bu düzenlemenin fibromiyalji özelindeki paradoksu, hastalığın doğasıyla ilişkilidir. Fibromiyalji organik bir hasar bırakmayan, laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinde anormallik saptanmayan ve semptomları tamamen subjektif olan bir sendromdur. Aktivitesinin durmuş olması demek hastanın ağrı, yorgunluk ve uyku bozukluğu şikayetlerinin azalmış veya ortadan kalkmış olması demektir. Bu durumda ortada nesnel olarak ölçülebilen bir hastalık aktivitesi bulunmamakta ve aktivitenin durduğunu doğrulayacak objektif bir test de mevcut değildir. Romatoid artritte sedimentasyon hızı ve CRP düzeyinin normale dönmesi aktivitenin durduğunu gösteren laboratuvar kanıtlarıdır. Fibromiyaljide ise bu tür bir objektif belirteç yoktur ve aktivite değerlendirmesi tamamen hastanın beyanına ve hekimin klinik izlenimine dayanmaktadır. Bu durum fibromiyaljinin kronik bir hastalık olarak mı yoksa geçici bir semptom kümesi olarak mı değerlendirilmesi gerektiği sorusunu gündeme getirmekte ve hukuki süreçte tartışmaya açık bir alan oluşturmaktadır.
Fibromiyalji Tanısının Güvenilirliği Tartışılabilir mi?
Fibromiyalji tanısının güvenilirliği tıp dünyasında uzun yıllardır tartışılan bir konudur ve bu tartışma sağlık kurulu kararlarının hukuki denetiminde de yansıma bulmaktadır. Fibromiyalji tanısı koyabilecek bir kan testi, görüntüleme yöntemi veya biyopsi bulgusu yoktur. Amerikan Romatoloji Koleji’nin (ACR) 1990 yılında belirlediği tanı kriterleri 18 hassas noktanın (tender point) en az 11’inde ağrı duyulması ve en az 3 aydır yaygın ağrı bulunmasını gerektirmekteydi. 2010 ve 2016 yıllarında güncellenen ACR kriterleri hassas nokta muayenesini terk ederek yaygın ağrı indeksi (WPI) ve semptom şiddet skalası (SSS) gibi hasta beyanına dayalı ölçeklere geçiş yapmıştır. Bu değişim tanının daha da subjektif bir zemine kaymasına yol açmıştır çünkü her iki ölçek de hastanın kendi beyan ettiği semptomları skorlamaktadır.
Tanının subjektif doğası farklı hekimlerin aynı hastada farklı sonuçlara ulaşmasına kapı açmaktadır. Bir romatoloji uzmanının fibromiyalji tanısı koyduğu hastada başka bir uzman aynı bulguları miyofasiyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu veya somatoform ağrı bozukluğu olarak yorumlayabilmektedir. Hatta bazı otoriteler fibromiyaljinin bağımsız bir hastalık olmadığını, depresyon veya anksiyetenin somatik yansıması olduğunu savunmaktadır. Bu tıbbi belirsizlik hukuki süreçte güçlü bir sorgulama zemini oluşturmaktadır. Sağlık kurulunda veya geçmiş tıbbi kayıtlarda fibromiyalji tanısı konulmuş bir adayın bu tanının hangi kriterlere dayanılarak konulduğunun, hassas nokta muayenesinin yapılıp yapılmadığının, WPI ve SSS skorlarının hesaplanıp hesaplanmadığının ve diğer hastalıkların (hipotiroidi, D vitamini eksikliği, anemi, inflamatuar romatolojik hastalıklar gibi) ekarte edilip edilmediğinin sorgulanması tanının güvenilirliğini tartışmaya açan meşru bir yaklaşımdır. Özellikle fibromiyalji tanısının başka bir semptom nedeniyle yapılan kısa bir poliklinik muayenesinde, kapsamlı bir değerlendirme yapılmadan ve ayırıcı tanı sürecinden geçirilmeden konulmuş olması tanının geçerliliğini ciddi şekilde zayıflatan bir faktördür.
Fibromiyalji Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Fibromiyalji nedeniyle ilişiği kesilen adayların elindeki en güçlü koz tanının subjektif doğasının kendisidir. Diğer pek çok romatolojik hastalıkta tanı objektif verilerle desteklendiğinden tanının kendisini tartışmak güçtür. Fibromiyaljide ise tanıyı doğrulayacak veya reddedecek nesnel bir test bulunmadığından tanının yeniden değerlendirilmesi ve gerekirse revize edilmesi mümkündür. Bağımsız bir üniversite hastanesinin romatoloji bölümünden kapsamlı bir değerlendirme yaptırılmalı ve bu değerlendirmede ACR 2016 tanı kriterlerinin sistematik olarak uygulanması, tüm hassas noktaların muayene edilmesi, WPI ve SSS skorlarının hesaplanması ve fibromiyalji tanısını taklit edebilecek diğer hastalıkların (hipotiroidi, D vitamini eksikliği, B12 vitamini eksikliği, anemi, hepatit C, uyku apnesi, depresyon gibi) kapsamlı laboratuvar tetkikleriyle ekarte edilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmede fibromiyalji tanı kriterlerinin karşılanmadığının veya geçmişteki semptomların aslında tedavi edilebilir başka bir nedene bağlı olduğunun ortaya konması elenme kararını temelden sarsan bir argüman oluşturacaktır. Semptomların D vitamini eksikliğine bağlı kas ağrıları veya hipotiroidiye bağlı yorgunluk gibi tedavi edilebilir bir nedenden kaynaklandığının ve tedaviyle tamamen düzeldiğinin belgelenmesi fibromiyalji tanısının geçersizliğini kanıtlayan güçlü bir klinik veri sağlayacaktır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Fibromiyalji davalarında bilirkişi incelemesi diğer romatolojik hastalıklara kıyasla farklı bir boyut taşımaktadır çünkü bilirkişi heyetinin değerlendireceği objektif bir laboratuvar veya görüntüleme bulgusu bulunmamaktadır. Bilirkişi romatoloji uzmanı adayı yeniden muayene ederek ACR tanı kriterlerini sistematik olarak uygulamakta, hassas noktaları değerlendirmekte ve semptom skorlamasını yapmaktadır. Bilirkişi raporunda adayın mevcut durumda fibromiyalji tanı kriterlerini karşılamadığının, geçmişteki tanının yeterli klinik değerlendirme yapılmadan konulduğunun veya semptomların aslında tedavi edilmiş ve düzelmiş farklı bir nedene bağlı olduğunun tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Fibromiyaljinin objektif tanı testinin bulunmaması bilirkişi değerlendirmesinde adayın lehine işleyen bir faktördür çünkü tanının doğrulanamaması ile tanının reddedilmesi arasındaki sınır son derece incedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında fibromiyalji nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
