Böbrekte kist saptanması toplumda oldukça sık karşılaşılan bir ultrasonografi bulgusudur ve kistlerin büyük çoğunluğu hiçbir belirti vermeden yaşam boyu sessiz kalabilmektedir. Rutin sağlık kontrollerinde veya başka bir nedenle yapılan görüntülemede tesadüfen keşfedilen böbrek kistleri çoğu zaman tedavi gerektirmeyen zararsız oluşumlar olarak değerlendirilmektedir. Ancak Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği böbrek kistlerini tipine göre farklı kategorilerde ele almış ve basit kistler ile diğer kist tipleri arasında kesin bir ayrım yapmıştır. Sağlık kurulundaki batın ultrasonografisinde saptanan bir böbrek kistinin basit mi yoksa komplike mi olduğu adayın sağlam mı yoksa öğrenciliğe engel mi kabul edileceğini doğrudan belirlemektedir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de aynı kriterler çerçevesinde yapılmaktadır.
Böbrek kistleri konusundaki yönetmelik düzenlemesinin kapsamı yalnızca kistlerle sınırlı kalmayıp polikistik böbrek hastalığı ve anjiomyolipom gibi böbrekte yer kaplayan diğer iyi huylu oluşumları da içermektedir. Polikistik böbrek hastalığı genetik geçişli bir durum olup her iki böbrekte çok sayıda kist gelişmesiyle karakterizedir ve uzun vadede böbrek fonksiyonlarını tehdit edebilmektedir. Anjiomyolipom ise böbrekte damar, düz kas ve yağ dokusundan oluşan iyi huylu bir tümöral oluşumdur ve boyutuna göre farklı dilim kararları öngörülmüştür. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu patolojilere dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Basit Böbrek Kisti ile Diğer Kistler Arasındaki Yönetmelik Farkı Nedir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 8 üroloji branşı A Dilimi (5). maddesinde fonksiyon bozukluğu yapmamış böbreğin basit kistleri sağlam kabul edilmiştir. Basit kist (simple kist) radyolojide Bosniak sınıflandırmasına göre kategori I olarak tanımlanan, ince ve düzgün duvarlı, iç yapısında septasyon veya solid komponent bulunmayan, kalsifikasyon içermeyen ve homojen sıvı dolumu gösteren kistlerdir. Ultrasonografide anekoik yani sıvıyla dolu olarak görünen, arka duvar güçlenmesi gösteren ve internal eko içermeyen kistler basit kist olarak yorumlanmaktadır. Bu özellikleri taşıyan kistler boyutlarından bağımsız olarak böbrek fonksiyonlarında bozukluk yapmamış olmak koşuluyla sağlam kabul edilmekte ve polis öğrenciliğine engel teşkil etmemektedir.
Buna karşılık B Dilimi (1)(c) maddesinde basit kist harici böbrek kistleri açıkça öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Basit kist harici ifadesi Bosniak sınıflandırmasına göre kategori II ve üzeri olan kistleri kapsamaktadır. Kategori II kistlerde ince septasyonlar, minimal kalsifikasyon veya yüksek dansite içerik bulunabilmektedir. Kategori IIF takip gerektiren kistleri, kategori III şüpheli kistleri ve kategori IV malignite olasılığı yüksek kistleri tanımlamaktadır. Ayrıca hemorajik kistler (kanama içeren), enfekte kistler, multiloküler kistler (çok bölmeli) ve parapelvik kistler de basit kist tanımına uymayan ve B dilimi kapsamına giren oluşumlardır. Sağlık kurulundaki ultrasonografide kistin iç yapısında septasyon, kalsifikasyon veya solid komponent gibi basit kist kriterlerini bozan herhangi bir bulgu saptanması adayın B dilimi kapsamında değerlendirilmesine yol açmaktadır. Bu noktada ultrasonografinin kist karakterizasyonundaki sınırlılıkları önem kazanmaktadır çünkü ultrasonografide şüpheli bulunan bazı kistlerin kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirildiğinde aslında basit kist kriterlerini karşıladığı ortaya çıkabilmektedir.
Polikistik Böbrek Hastalığı Hangi Dilimde Değerlendirilir?
Polikistik böbrek hastalığı yönetmeliğin B Dilimi (1)(c) maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan formlarıyla öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu düzenleme hastalığın böbrek fonksiyonlarını henüz etkilememiş olmasının bile elenme kararını değiştirmeyeceğini açıkça ortaya koymaktadır. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ADPKB) en yaygın formu olup genellikle yetişkinlik döneminde belirti vermeye başlamakta ancak genetik taşıyıcılık doğumdan itibaren mevcuttur. Her iki böbrekte çok sayıda kist gelişmesi, böbrek boyutlarının artması ve zamanla böbrek fonksiyonlarının ilerleyici şekilde bozulması hastalığın karakteristik seyridir. Genç adaylarda hastalık henüz erken evrede olabilmekte ve böbrek fonksiyon testleri tamamen normal çıkabilmektedir. Ancak yönetmelik bu erken evreyi dahi B dilimi kapsamında değerlendirmektedir.
C Dilimi (4)(a) maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonlarını kısıtlayan fakat çalışma olanağı veren polikistik böbrek hastalığı ayrıca düzenlenmiştir. B dilimi ile C dilimi arasındaki fark hastalığın organ fonksiyonlarını etkileyip etkilemediğidir. Fonksiyonları bozmayan form B diliminde, fonksiyonları kısıtlayan ancak çalışma olanağı veren form C diliminde yer almaktadır. Her iki dilim de öğrenci adayları için öğrenciliğe engel kabul edilmekle birlikte memuriyetteki değerlendirmelerde bu ayrım farklı sonuçlar doğurmaktadır. Sağlık kurulundaki değerlendirmede polikistik böbrek hastalığı tanısı genellikle ultrasonografide her iki böbrekte çok sayıda kist saptanmasıyla konulmaktadır. Aile öyküsünün varlığı tanıyı güçlendirmekle birlikte aile öyküsü bilinmeden de ultrasonografi bulgularına dayanılarak tanı konulabilmektedir. Genç adaylarda böbreklerde birkaç basit kist saptanması durumunda bunun gerçekten polikistik böbrek hastalığı mı yoksa birden fazla basit kistin bir arada bulunması mı olduğunun doğru ayırt edilmesi kritik önem taşımaktadır çünkü birden fazla basit kist varlığı ile polikistik böbrek hastalığı tanısı birbirinden farklı klinik tablolardır.
Anjiomyolipom Boyut Sınırı ve Değerlendirme Kriterleri Nelerdir?
Yönetmelik böbrekteki anjiomyolipomları boyutuna göre iki farklı kategoride değerlendirmiştir. A Dilimi (3)(d) maddesinde 2 santimetreden küçük (2 santimetre dahil) anjiomyolipom sağlam kabul edilmiştir. Bu düzenlemeye göre ultrasonografide veya tomografide saptanan 2 santimetre ve altındaki anjiomyolipomlar öğrenciliğe engel teşkil etmemektedir. Buna karşılık B Dilimi (1)(ç) maddesinde 2 santimetreden büyük olan anjiomyolipomlar komplikasyonlu veya komplikasyonsuz fark etmeksizin öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu maddenin en dikkat çekici yönü komplikasyonsuz ifadesinin açıkça eklenmesidir. Yani 2 santimetreden büyük bir anjiomyolipom herhangi bir kanama, ağrı veya fonksiyon bozukluğu yapmamış olsa bile salt boyutu nedeniyle elenme gerekçesi oluşturmaktadır.
C Dilimi (4)(a) maddesinde ise boyuttan bağımsız olmak üzere komplikasyonlu olan anjiomyolipomlar organ ve sistem fonksiyonlarını kısıtlayan fakat çalışma olanağı veren formlarıyla ayrıca düzenlenmiştir. Bu madde 2 santimetreden küçük olsa bile komplikasyon yapmış anjiomyolipomların C dilimi kapsamına girebileceğini göstermektedir. Anjiomyolipomun en önemli komplikasyonu spontan kanamadır ve genellikle 4 santimetrenin üzerindeki lezyonlarda kanama riski belirgin şekilde artmaktadır. Sağlık kurulundaki değerlendirmede anjiomyolipomun boyutu ultrasonografi veya tomografi ile ölçülmekte ve bu ölçüm yönetmelikteki 2 santimetrelik eşikle karşılaştırılmaktadır. Anjiomyolipomların ultrasonografik görünümü genellikle hiperekoik (parlak) bir lezyon şeklindedir ancak küçük anjiomyolipomlar bazen renal hücreli karsinom gibi diğer böbrek kitlelerinden ayırt edilemeyebilmektedir. Bu nedenle ultrasonografide şüpheli bir lezyon saptandığında kontrastlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile lezyonun yağ içeriğinin doğrulanması ve anjiomyolipom tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir.
Böbrek Kisti Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Böbrek kisti, polikistik böbrek hastalığı veya anjiomyolipom nedeniyle ilişiği kesilen adayların ilk adımı sağlık kurulu raporundaki tanının doğruluğunu ve kistin sınıflandırmasını sorgulamaktır. Basit kist harici bir kist tanısıyla elenen adaylar için bağımsız bir merkezden kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yaptırılarak kistin gerçekten basit kist kriterlerini karşılamayan bir yapıda olup olmadığının yeniden değerlendirilmesi en etkili savunma stratejisini oluşturmaktadır. Ultrasonografide septasyonlu veya komplike olarak yorumlanan bazı kistlerin ileri görüntüleme yöntemleriyle değerlendirildiğinde aslında Bosniak kategori I yani basit kist kriterlerini karşıladığı ortaya çıkabilmektedir. Polikistik böbrek hastalığı tanısıyla elenen adaylar için her iki böbrekteki kist sayısının ve dağılımının yaşa göre tanı kriterlerini karşılayıp karşılamadığının genetik ve nefrolojik değerlendirmeyle doğrulanması önem taşımaktadır. Genç bir adayda iki böbrekte toplam birkaç basit kist saptanması otomatik olarak polikistik böbrek hastalığı anlamına gelmemekte ve bu ayrımın doğru yapılması hukuki sürecin yönünü değiştirebilmektedir. Anjiomyolipom nedeniyle elenen adaylar için ise lezyonun boyutunun ileri görüntüleme yöntemleriyle milimetre hassasiyetinde yeniden ölçülmesi ve 2 santimetrelik eşiğin gerçekten aşılıp aşılmadığının teyit edilmesi gereklidir.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Böbrek kisti davalarında bilirkişi incelemesi adayın üriner sistemini ileri görüntüleme yöntemleriyle yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti kistin tipini Bosniak sınıflandırmasına göre yeniden belirlemekte, polikistik böbrek hastalığı tanısının klinik ve radyolojik kriterleri karşılayıp karşılamadığını incelemekte ve anjiomyolipom boyutunu tomografi ile doğrulamaktadır. Bilirkişi raporunda kistin basit kist niteliğinde olduğu, polikistik böbrek hastalığı tanı kriterlerinin karşılanmadığı veya anjiomyolipom boyutunun 2 santimetrenin altında kaldığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında böbrek kisti ve ilgili patolojiler nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
