Astım tanısı taşıyan veya geçmişte astım tedavisi gören polis adaylarının sağlık kurulundaki göğüs hastalıkları muayenesinde karşılaşacakları sonuç, hastalığın mevcut şiddetine ve solunum fonksiyon testi bulgularına bağlı olarak şekillenmektedir. Astım hava yollarının kronik iltihabı ve aşırı duyarlılığı ile karakterize, nöbetler halinde öksürük, hışıltılı solunum ve nefes darlığı ataklarına yol açan bir solunum sistemi hastalığıdır. Türkiye’de erişkin nüfusun yaklaşık yüzde 5 ile 7’sinde astım bulunduğu tahmin edilmekte ve bu oran binlerce polis adayının potansiyel olarak bu tanıyla karşılaşabileceğini göstermektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği astımı göğüs hastalıkları branşında hastalığın şiddet derecesine göre kademelendirmiş ve en hafif formlarını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
Astım konusundaki elenme kararlarını diğer solunum sistemi hastalıklarından ayıran en belirgin özellik, hastalığın epizodik doğasıdır. Astımlı bir birey ataklar arasındaki dönemlerde tamamen normal hissedebilmekte, fiziksel aktivitelerini sorunsuz sürdürebilmekte ve solunum fonksiyon testleri normal çıkabilmektedir. Sağlık kuruluna atak dönemleri dışında giren bir adayın muayene ve test sonuçları tamamen normal olabilmekte ancak tıbbi kayıtlarında astım tanısı ve ilaç kullanım geçmişi bulunması değerlendirmeyi farklı bir boyuta taşımaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde astım bulgusuna dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Astım Emniyet Teşkilatı Yönetmeliğinde Nasıl Sınıflandırılır?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 5 göğüs hastalıkları branşında astım dört şiddet derecesine göre üç ayrı dilimde değerlendirilmiştir. B Dilimi (3)(a) maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve solunum fonksiyon testi (SFT) normal veya minimal bozukluğu olan hafif intermitan astım ve hafif persistan astım öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. C Dilimi (3)(a) maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş ve solunum fonksiyon bozukluğu yapmış fakat çalışma olanağı veren orta persistan astım düzenlenmiştir. D Dilimi (2)(a) maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücü ve verimini bozan kronik persistan (ağır persistan) astım yer almaktadır. Bu kademelendirme uluslararası astım kılavuzlarındaki GINA (Global Initiative for Asthma) sınıflandırmasıyla uyumlu olup her bir şiddet derecesi atak sıklığı, gece semptomları ve solunum fonksiyon testi parametreleriyle tanımlanmaktadır.
Bu sınıflandırmanın polis adayları açısından en kritik yansıması, en hafif astım formlarının bile öğrenciliğe engel sayılmasıdır. Hafif intermitan astım haftada birden az semptom yaşanan, gece semptomları ayda ikiden az olan ve ataklar arasında tamamen asemptomatik olunan astım formudur. Hafif persistan astım ise haftada birden fazla ancak her gün olmayan semptomlarla seyreden ve günlük aktiviteleri zaman zaman etkileyen formdur. Her iki formda da solunum fonksiyon testleri genellikle normal veya normale yakın değerlerde seyretmekte ve hastalar günlük yaşamlarında ciddi bir kısıtlılık hissetmemektedir. Buna rağmen yönetmelik bu formları B diliminde öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Polislik mesleğinde koşma, mücadele, gaz maskesi kullanımı, biber gazı maruziyeti ve yoğun fiziksel efor gerektiren durumlarla sıklıkla karşılaşılması bu düzenlemenin gerekçesini oluşturmaktadır.
Hafif İntermitan ve Hafif Persistan Astım Neden B Dilimi Kapsamındadır?
B Dilimi (3). maddesinin giriş cümlesindeki organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan ifadesi astımın bu hafif formlarının fonksiyonel bir kısıtlılık yaratmamış olmasının elenme kararını değiştirmediğini açıkça ortaya koymaktadır. Hafif intermitan astımda aday haftada birden az semptom yaşamakta, FEV1 değeri beklenenin yüzde 80’inin üzerinde seyretmekte ve ataklar arasında tamamen normal bir yaşam sürmektedir. Hafif persistan astımda ise semptomlar biraz daha sık görülmekle birlikte FEV1 değeri yine beklenenin yüzde 80’inin üzerindedir. Her iki formda da solunum fonksiyon testi sonuçları normal veya normale çok yakın değerlerde çıkabilmekte ve bu durum adayların hastalıklarının ciddi olmadığını düşünmelerine yol açmaktadır.
Yönetmeliğin hafif formları bile B diliminde tutmasının klinik gerekçesi astımın tetikleyici faktörlere maruziyetle aniden ağırlaşabilme potansiyelidir. Soğuk hava, fiziksel efor, toz, duman, kimyasal irritanlar ve biber gazı gibi mesleki maruziyetler hafif astımı dakikalar içinde ciddi bir bronkospazm atağına dönüştürebilmektedir. Polis memurlarının görev sırasında bu tetikleyicilerden kaçınma imkanının bulunmaması yönetmeliğin koruyucu yaklaşımını açıklamaktadır. Ayrıca astımın doğası gereği zamanla şiddet derecesinin değişebilmesi ve hafif formdan orta veya ağır forma ilerleyebilmesi de bu düzenlemenin bir diğer gerekçesidir. Adayın sağlık kuruluna girdiği andaki şiddet derecesinin gelecekte sabit kalacağının garantisi bulunmamakta ve mesleki stres ile çevresel maruziyetlerin hastalığı ilerletme riski yönetmelikte dikkate alınmıştır.
Solunum Fonksiyon Testi Sonuçları Sağlık Kurulu Kararını Nasıl Etkiler?
Solunum fonksiyon testi giriş raporunda zorunlu olarak yapılması gereken testler arasında yer almakta ve astım değerlendirmesinin objektif temelini oluşturmaktadır. SFT’de spirometri yöntemiyle ölçülen temel parametreler FEV1 (birinci saniyede zorlu ekspiratuar hacim), FVC (zorlu vital kapasite) ve FEV1/FVC oranıdır. FEV1 değerinin beklenen değerin yüzde 80’inin altına düşmesi obstrüktif hava yolu hastalığına işaret etmekte ve bu bulgu astım tanısını destekleyen önemli bir parametre olarak değerlendirilmektedir. B dilimindeki SFT normal veya minimal bozukluğu olan ifadesi hafif astımda solunum fonksiyon testinin normal çıkabileceğini veya yalnızca minimal düzeyde etkilenmiş olabileceğini kabul etmektedir. C diliminde ise solunum fonksiyon bozukluğu yapmış ifadesi astımın SFT’de belirgin bir obstrüktif patern yaratmış olmasını gerektirmektedir.
SFT sonuçlarının değerlendirilmesinde karşılaşılan en önemli sorun testin uygulanma koşullarının sonucu doğrudan etkileyebilmesidir. Spirometri hastanın kooperasyonuna yani tam bir nefes alıp verme çabasına bağlı bir testtir ve yetersiz efor sarf edilmesi durumunda FEV1 ve FVC değerleri gerçek kapasiteyi yansıtmayabilmektedir. Testin kabul edilebilir teknik kriterleri karşılayıp karşılamadığının (ATS/ERS standartları) sağlık kurulunda kontrol edilmesi gerekmektedir. Ayrıca astım tanısının doğrulanmasında SFT’nin yanı sıra bronş provokasyon testi (metakolin veya egzersiz provokasyonu) ve bronkodilatör reversibilite testi gibi ek testlerin uygulanması önem taşımaktadır. Bazal SFT normal çıkan bir adayda bronş provokasyon testinde hava yolu aşırı duyarlılığı saptanması astım tanısını desteklerken her iki testin de normal sonuçlanması mevcut durumda aktif bir astım hastalığının bulunmadığını düşündürebilmektedir. Sağlık kurulunda yalnızca bazal SFT yapılmış ve astım tanısının tıbbi kayıtlardaki geçmiş tanıya dayandırılmış olması durumunda mevcut durumda gerçekten aktif bir astım bulunup bulunmadığının yeterince araştırılmadığı tartışması gündeme gelebilmektedir.
Astım Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Astım nedeniyle ilişiği kesilen adayların yapması gereken en kritik adım mevcut durumda gerçekten aktif bir astım hastalığının bulunup bulunmadığının kapsamlı bir göğüs hastalıkları değerlendirmesiyle ortaya konmasıdır. Çocukluk döneminde astım tanısı almış ancak ergenlik veya yetişkinlik döneminde semptomları tamamen kaybolan bireylerin oranı azımsanamayacak düzeydedir ve tıp literatüründe çocukluk çağı astımının önemli bir kısmının yetişkinlikte remisyona girdiği bilinmektedir. Bağımsız bir göğüs hastalıkları kliniğinden veya üniversite hastanesinin göğüs hastalıkları bölümünden kapsamlı bir değerlendirme yaptırılmalı ve bu değerlendirmede bazal solunum fonksiyon testi, bronkodilatör reversibilite testi, metakolin veya egzersiz bronş provokasyon testi ve gerektiğinde pik ekspiratuar akım (PEF) variabilite ölçümü bir arada uygulanmalıdır. Bazal SFT’nin normal çıkması, bronkodilatör reversibilitenin negatif olması ve bronş provokasyon testinde hava yolu aşırı duyarlılığı saptanmaması mevcut durumda aktif bir astım hastalığının bulunmadığını kanıtlayan güçlü bir delil seti oluşturacaktır. Geçmişteki astım tanısının doğruluğunun sorgulanması da bazı vakalarda etkili bir strateji olabilmektedir çünkü çocukluk döneminde tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı hışıltı ataklarının astım olarak yanlış tanılanması nadir olmayan bir durumdur.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Astım davalarında bilirkişi incelemesi adayın solunum sistemini kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmekte ve sağlık kurulundaki astım tanısının güncel klinik bulgularla desteklenip desteklenmediğini sorgulamaktadır. Bilirkişi heyeti SFT, bronş provokasyon testi ve reversibilite testi sonuçlarını birlikte ele alarak adayda mevcut durumda aktif bir astım hastalığının bulunup bulunmadığını tespit etmektedir. Bilirkişi raporunda tüm testlerin normal sonuçlanması ve mevcut durumda bronşiyal hiperaktivite saptanmaması halinde geçmişteki astım tanısının artık aktif olmadığı ve adayın solunum kapasitesinin polislik mesleğinin gerekliliklerini karşıladığı sonucuna varılabilmekte ve elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Astım tanısı mevcut ve aktif olan adaylarda bile hastalığın hafif intermitan düzeyde olduğunun ve ilaçsız kontrol altında kaldığının belgelenmesi bilirkişi değerlendirmesinde adayın fonksiyonel kapasitesinin korunduğunu gösteren önemli bir veri oluşturmaktadır. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında astım nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
