Akciğer ameliyatı geçirmiş bir bireyin polislik mesleğine kabul edilip edilemeyeceği, ameliyatın niteliğine ve bıraktığı kalıcı etkiye göre farklı sonuçlar doğuran karmaşık bir değerlendirme sürecini gerektirmektedir. Akciğer cerrahisi basit bir kist eksizyonundan lobektomiye, wedge rezeksiyondan pnömonektomiye kadar uzanan geniş bir müdahale yelpazesini kapsamakta ve bu yelpazedeki her cerrahi yöntem akciğer dokusunda farklı düzeylerde kayba neden olmaktadır. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği akciğer ameliyatlarını göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi branşında ameliyatın yarattığı doku kaybı düzeyine ve solunum fonksiyonlarına etkisine göre kademelendirmiş olup en küçük doku kaybını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İFG adayları için de aynı şekilde geçerlidir.
Göğüs cerrahisi geçmişi olan adayların durumunu daha da karmaşık hale getiren bir diğer unsur, yönetmeliğin yalnızca akciğer dokusu kaybını değil göğüs kafesinin açılmış olmasını da bağımsız bir elenme kriteri olarak ele almasıdır. Torakotomi veya sternotomi yoluyla göğüs kafesi bütünlüğünün bozulmuş olması ameliyatın akciğer dokusunda kayba neden olup olmadığından bağımsız olarak kendi başına öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu yaklaşım göğüs cerrahisinin akciğer üzerindeki etkisini ve göğüs duvarı üzerindeki etkisini iki ayrı değerlendirme kalemi olarak ele almakta ve her birini ayrı ayrı sınıflandırmaktadır. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu bulgulara dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmaktadır.
Lobektomi ve Parsiyel Akciğer Rezeksiyonları Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 5 göğüs hastalıkları branşı B Dilimi (6)(ç) maddesi segmentektomi, lobektomi, parsiyel akciğer rezeksiyonları ve doku kaybına neden olan diğer ameliyatlar ile bu ameliyatların sekellerini organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan formlarıyla bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Lobektomi akciğerin bir lobunun tamamının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Sağ akciğer üç lobdan (üst, orta ve alt) sol akciğer ise iki lobdan (üst ve alt) oluşmakta ve lobektomide bu loblardan birinin tamamen çıkarılması akciğer hacminde kalıcı bir azalmaya neden olmaktadır. Segmentektomi ise bir lobun tamamının değil yalnızca belirli bir segmentinin çıkarılmasıdır ve lobektomiye göre daha sınırlı bir doku kaybı oluşturmaktadır. Parsiyel akciğer rezeksiyonu (wedge rezeksiyon) ise akciğer dokusunun kama şeklinde küçük bir bölümünün çıkarılmasıdır ve en az doku kaybına neden olan cerrahi yöntemdir.
Yönetmelikteki düzenlemenin en dikkat çekici yönü, doku kaybının miktarından bağımsız olarak herhangi bir düzeyde akciğer dokusu kaybının öğrenciliğe engel kabul edilmesidir. Küçük bir wedge rezeksiyonla çıkarılan birkaç santimetreküp akciğer dokusu ile bir lobektomiyle çıkarılan geniş akciğer hacmi aynı B dilimi maddesinde yer almaktadır. Ameliyat sonrası solunum fonksiyon testlerinin tamamen normal çıkması ve adayın fiziksel kapasitesinde hiçbir kısıtlılık hissedilmemesi de kararı değiştirmemektedir. C Dilimi (9). maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş ve solunum fonksiyon bozukluğu yapmış fakat çalışma olanağı veren en az segmentektomi seviyesinde doku kaybına neden olmuş ameliyatlar düzenlenmiştir. D Dilimi (6). maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücünü bozan aynı ameliyatlar yer almaktadır. Bu kademelendirmede B dilimi ile C dilimi arasındaki ayrımı solunum fonksiyon testindeki bozulma düzeyi belirlemekte olup SFT normal veya minimal bozukluğu olan durumlar B diliminde, SFT’de belirgin bozukluk bulunan durumlar C diliminde değerlendirilmektedir. Öğrenci adayları için tüm dilimler öğrenciliğe engel kabul edilmektedir.
Göğüs Kafesi Şekil Bozuklukları Öğrenciliğe Engel midir?
Göğüs kafesi şekil bozuklukları yönetmelikte A dilimi ile C dilimi arasında geniş bir değerlendirme aralığında ele alınmıştır. A Dilimi (1)(a) maddesi ileri tetkiklerle solunum ve dolaşım fonksiyonlarını bozmadığı saptanan ve eşkal belirleyici olmayan minimal pektus ekskavatus, pektus karinatus ve göğüs kafesinde diğer minimal şekil bozuklukları sağlam kabul etmiştir. Pektus ekskavatus göğüs ön duvarında sternum (göğüs kemiği) ve komşu kıkırdakların içe doğru çökmesiyle oluşan kunduracı göğsü deformitesidir. Pektus karinatus ise sternumun dışa doğru çıkıntı yapmasıyla karakterize güvercin göğsü deformitesidir. Bu şekil bozukluklarının minimal formları yani solunum ve dolaşım fonksiyonlarını etkilemeyen ve dış görünümde belirgin olmayan hafif deformiteler sağlam kabul edilmektedir. Sağlam kabulün iki koşulu vardır: ileri tetkiklerle fonksiyonel etkilenme olmadığının kanıtlanması ve deformitenin eşkal belirleyici nitelikte olmaması.
A dilimindeki minimal formların ötesinde kalan göğüs kafesi şekil bozuklukları yönetmelikte B diliminde spesifik bir madde olarak sayılmamış olmakla birlikte göğüs kafesi bütünlüğünü etkileyen durumlar genel olarak bu branştaki değerlendirme ilkeleri çerçevesinde ele alınmaktadır. C Dilimi (9). maddesinde ileri derecede göğüs kafesi şekil bozuklukları solunum fonksiyon bozukluğu yapmış fakat çalışma olanağı veren formlarıyla düzenlenmiştir. D Dilimi (6). maddesinde ise aynı patolojilerin organ ve sistem fonksiyonlarını bozan formları yer almaktadır. Sağlık kurulundaki değerlendirmede göğüs kafesi deformitesinin derecesi fizik muayene ve PA akciğer grafisiyle belirlenmekte, solunum ve dolaşım fonksiyonlarına etkisi solunum fonksiyon testi ve ekokardiografi ile değerlendirilmektedir. Pektus ekskavatumda Haller indeksi olarak bilinen ölçüm bilgisayarlı tomografide göğüs kafesinin iç genişliğinin sternum ile vertebra arasındaki mesafeye oranlanmasıyla hesaplanmakta ve bu indeksin 3,25’in üzerinde olması ciddi deformite olarak kabul edilmektedir. Minimal formu aşan ancak ileri derecede olmayan orta düzey deformitelerin değerlendirmesinde sağlık kurulunun hastalığın seyrini ve derinliğini dikkate alarak uygun dilim kararını vermesi yönetmeliğin genel hükmü gereğidir.
Torakotomi ve Sternotomi Sekelleri Hangi Dilimde Yer Alır?
B Dilimi (6)(c) maddesi torakotomi veya sternotomi ameliyatlarının sekellerini organ ve sistem fonksiyonlarını bozmayan ve SFT normal veya minimal bozukluğu olan formlarıyla öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu maddenin ardından gelen açıklama cümlesi düzenlemenin kapsamını daha da genişletmektedir: göğüs kafesi bütünlüğünün açıldığı her türlü cerrahi girişimde primer hastalığa göre ayrıca değerlendirilir. Bu ifade torakotomi veya sternotominin yalnızca akciğer cerrahisi nedeniyle değil kalp cerrahisi, özofagus cerrahisi veya mediastinal kitle cerrahisi gibi farklı endikasyonlarla yapılmış olabileceğini ve primer hastalığın da kendi branşında ayrıca değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Dolayısıyla göğüs kafesi bütünlüğünün bozulmuş olması tek başına bir elenme gerekçesi oluşturmakta ve buna ek olarak ameliyatın nedeni olan hastalık da ilgili branşta ayrı bir değerlendirmeye tabi tutulmaktadır.
Torakotomi göğüs duvarının kaburgalar arasından veya bir kaburganın çıkarılmasıyla açılması işlemidir ve posterolateral, anterolateral veya aksiller torakotomi gibi farklı yaklaşımları bulunmaktadır. Sternotomi ise göğüs kemiğinin (sternum) ortadan kesilmesiyle göğüs kafesinin açılmasıdır ve genellikle kalp cerrahisinde tercih edilen yaklaşımdır. Her iki yöntemde de göğüs kafesi bütünlüğü cerrahi olarak bozulmakta ve ameliyat sonrası göğüs duvarında skar dokusu, kaburga anomalileri veya sternum telleri gibi kalıcı değişiklikler mevcudiyetini sürdürmektedir. Yönetmelikteki sekel ifadesi bu kalıcı değişiklikleri kapsamakta olup solunum fonksiyonlarını etkilemese bile göğüs duvarındaki anatomik değişikliğin kendisi elenme gerekçesi olarak yeterli görülmektedir. Sağlık kurulundaki PA akciğer grafisinde sternotomi telleri, torakotomi skarına bağlı göğüs duvarı asimetrisi veya kaburga defektleri gibi cerrahi bulgular saptandığında aday hakkında B dilimi kapsamında elenme kararı verilmektedir.
Akciğer Ameliyatı Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Akciğer ameliyatı veya göğüs cerrahisi geçmişi nedeniyle ilişiği kesilen adayların hukuki stratejisi ameliyatın niteliğine ve elenme gerekçesinin maddesine göre şekillenmelidir. Doku kaybına neden olan ameliyat nedeniyle elenen adaylar için bağımsız bir göğüs hastalıkları kliniğinden kapsamlı bir solunum değerlendirmesi yaptırılması en öncelikli adımdır. Bu değerlendirmede solunum fonksiyon testinin tekrarlanması, akciğer difüzyon kapasitesinin (DLCO) ölçülmesi, egzersiz kapasitesinin kardiyopulmoner egzersiz testi ile belirlenmesi ve toraks BT ile mevcut akciğer hacminin değerlendirilmesi adayın solunum kapasitesinin polislik mesleğinin gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını objektif verilerle ortaya koyacaktır. Göğüs kafesi şekil bozukluğu nedeniyle elenen adaylar için deformitenin derecesinin ileri tetkiklerle (Haller indeksi, SFT, EKO) yeniden değerlendirilmesi ve minimal form koşullarının karşılanıp karşılanmadığının sorgulanması A dilimindeki sağlam kabul maddesinin uygulanabilirliğini tartışmaya açacaktır. Torakotomi sekeli nedeniyle elenen adaylar için ameliyatın VATS gibi minimal invaziv bir yöntemle mi yoksa klasik torakotomiyle mi yapıldığının belgelenmesi, VATS’ın göğüs kafesi bütünlüğünü klasik torakotomi kadar bozmadığının vurgulanması bazı vakalarda etkili bir argüman oluşturabilmektedir.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Akciğer ameliyatı davalarında bilirkişi incelemesi adayın solunum sistemini ve göğüs duvarını kapsamlı şekilde yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti toraks BT ile akciğer parankiminin mevcut durumunu incelemekte, SFT ve DLCO ile solunum kapasitesini ölçmekte ve gerektiğinde kardiyopulmoner egzersiz testi uygulayarak adayın fonksiyonel kapasitesini belirlmektedir. Bilirkişi raporunda ameliyat sonrası solunum kapasitesinin tam olarak korunduğunun, doku kaybının solunum fonksiyonlarını etkilemediğinin ve adayın polislik mesleğinin gerektirdiği fiziksel performansı gösterebilecek durumda olduğunun tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Özellikle küçük çaplı wedge rezeksiyon geçirmiş ve SFT’si tamamen normal olan adaylarda bilirkişi raporunun aday lehine sonuçlanma olasılığının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında akciğer ameliyatı ve göğüs cerrahisi nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
