Kalp üfürümü ve mitral kapak prolapsusu (MVP), subay ve astsubay adaylarının kardiyoloji muayenesinde sıkça karşılaştığı bulgular arasındadır. Ancak bu konuda adayların bilmesi gereken kritik bir husus vardır: kalp üfürümü ve MVP tek başına elenme sebebi değildir. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği, bu bulguların hemodinamik önemine ve fonksiyonel etkisine göre ayrıntılı bir dilim sınıflandırması öngörmüştür. Belirleyici olan üfürümün veya MVP’nin kalp fonksiyonlarını bozup bozmadığıdır; bu ayrım ekokardiyografi ile nesnel olarak ortaya konur. SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adaylarında sağlık kurulunca zorunlu olarak EKG çekilmekte, gerekli görülen durumlarda transtorasik ekokardiyografi uygulanmaktadır. Bu tetkikler sonucunda ortaya çıkan bulgunun yönetmelikte hangi madde ve dilime karşılık geldiği adayın kabulü veya elenmesini belirler.
Uygulamada sıklıkla karşılaşılan haksız elenme nedeni, sağlık kurulunun kalp üfürümü veya MVP tespit etmesi üzerine ekokardiyografi yapılmadan ya da yetersiz ekokardiyografik değerlendirmeyle olumsuz rapor düzenlemesidir. Fizyolojik nitelikteki bir üfürüm veya komplikasyonsuz bir MVP, yönetmelik açısından sağlam kabul edilen bir durumdur. Bu nedenle kalp üfürümü veya MVP nedeniyle olumsuz rapor alan adayların hukuki haklarını kullanmaları ve ekokardiyografik değerlendirmenin tam olarak yapılmasını talep etmeleri büyük önem taşımaktadır.
Kalp Üfürümü ve MVP Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Kalp ve damar hastalıkları yönetmeliğin EK-C Hastalıklar Listesi’nde Madde 42 (Kalp Hastalıkları) ve Madde 43 (Dolaşım Sistemi Hastalıkları) kapsamında düzenlenmiştir. Madde 42/A-1’de “organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümler” A diliminde açıkça sağlam sayılmaktadır. Bu hüküm, kalbin yapısal olarak sağlıklı olduğu durumlarda duyulan fonksiyonel üfürümlerin herhangi bir elenme sebebi oluşturmadığı anlamına gelir. Fizyolojik ve organik üfürüm ayrımı ekokardiyografi ile yapılır; ekokardiyografide yapısal kalp hastalığı tespit edilmezse üfürüm sağlam kabul edilir.
Madde 42/A-7’de ise “gradient yapmamış, yetmezlik oluşmamış bikuspit aorta, mitral kapak prolapsusu (MVP), patent foramen ovale, inter atrial septal anevrizma ve benzeri hemodinamik fonksiyon bozukluğu yapmamış konjenital anomaliler ile kapak yapısı normal birinci derece veya altındaki kapak yetersizlikleri” A diliminde sağlam sayılmaktadır. Bu düzenleme son derece önemlidir: MVP toplumda çok yaygın bir bulgudur ve büyük çoğunluğu herhangi bir hemodinamik sorun yaratmaz. Yönetmelik, bu gerçeği kabul ederek komplikasyonsuz MVP’yi sağlam kabul etmektedir. Birinci derece veya altındaki kapak yetersizlikleri de aynı madde kapsamında sağlam sayılmakta olup bu bulguların uçucu sınıflar dahil tüm kategorilerde sağlam kabul edildiği yönetmelikte açıkça belirtilmektedir.
Hemodinamik Olarak Önemsiz MVP ile Patolojik MVP Farkı
Mitral kapak prolapsusu, mitral kapağın sol ventrikül kasılması sırasında sol atriyuma doğru bombeleşmesiyle tanımlanan yapısal bir kalp bulgusudur. Toplumun yüzde üçü ile beşi arasında görülmekte ve büyük çoğunluğu iyi seyirli bir seyir izlemektedir. MVP’nin klinik ve yönetmelik açısından önemi, eşlik eden komplikasyonların varlığına bağlıdır.
Hemodinamik olarak önemsiz MVP’de (yönetmelikte sağlam kabul edilen durum): kapak yapısı anatomik olarak normaldir, mitral yetmezlik yoktur ya da birinci derece veya altında eser düzeyde yetmezlik mevcuttur, sol ventrikül fonksiyonları (ejeksiyon fraksiyonu) normal sınırlardadır ve önemli bir kardiyak semptom (nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop) bulunmamaktadır. Bu tablodaki MVP Madde 42/A-7 kapsamında A diliminde sağlam kabul edilir. SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adaylarında ekokardiyografide bu tablo tespit edilirse olumsuz rapor düzenlenmemesi gerekmektedir.
Patolojik MVP’de ise tablo farklıdır: ciddi mitral yetmezlik (ikinci-dördüncü derece) eşlik ediyorsa kapak yetmezliğine bağlı sol ventrikül dilatasyonu veya fonksiyon bozukluğu gelişmişse ya da ciddi ritim bozukluğuna (ventriküler taşikardi, sıklıkla tekrarlayan ventriküler ektopi) yol açmışsa durum B dilimine (42/B-6) veya D dilimine (42/D-10 veya 42/D-11) kodlanır. B dilimi tüm aday türlerinde elenme sebebidir. D dilimi ise kesin elenme sebebidir. Sağlık kurulunun MVP tespit ettiğinde ekokardiyografi yapılmadan ya da yetersiz değerlendirmeyle olumsuz rapor düzenlemesi uygulamada karşılaşılan ve hukuka aykırı olan bir durumdur; bu durumda bilirkişi ekokardiyografisi belirleyici olacaktır.
EKG ve Ekokardiyografi Bulgularının Değerlendirilmesi
EKG, sağlık kurullarında her adaya zorunlu olarak uygulanan bir testtir. EKG’de ortaya çıkan bulgular ritim bozuklukları, iletim anomalileri ve kalp büyümesine ilişkin ipuçları verir. Ancak EKG’deki bir bulgunun doğrudan elenme sebebi olup olmadığı büyük ölçüde organik neden araştırmasına bağlıdır. Sağ dal bloğu, sol dal bloğu, uzun QT sendromu şüphesi, WPW paterni gibi EKG bulgularında ekokardiyografi ve gerekirse ileri kardiyolojik tetkikler talep edilmektedir.
Ekokardiyografi, kalp yapısını ve fonksiyonlarını gerçek zamanlı olarak görüntüleyen ultrasonografi tabanlı bir testtir. MVP, kapak yetersizliği, ejeksiyon fraksiyonu, kapak alanları, kapak gradienti ve kalp boşluk büyüklükleri ekokardiyografiyle nesnel olarak ölçülür. SUEM, JAMYO ve JSGF adaylarında gerekli görülen durumlarda transtorasik ekokardiyografi istenmektedir. Adayların sağlık kurulu muayenesine ekokardiyografi yaptırarak hazır gelmeleri, hem sürecin hızlanmasına hem de mevcut durumlarını önceden bilmelerine katkı sağlar. Sağlık kurulunun yalnızca EKG üzerinden karar vermesi ve ekokardiyografi yapılmamasına rağmen kardiyak tanı yazması, itiraz ve dava sürecinde hukuka aykırılık gerekçesi oluşturmaktadır.
Kalp Üfürümü Nedeniyle Elenme Halinde İtiraz ve İptal Davası Süreci
Kalp üfürümü veya MVP nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adayları, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. İtiraz dilekçesinde yönetmeliğin Madde 42/A-1 (organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümlerin sağlam sayıldığı) ve Madde 42/A-7 (komplikasyonsuz MVP ve birinci derece kapak yetersizliklerinin sağlam sayıldığı) hükümlerine atıfta bulunulmalıdır. Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, kalp üfürümü, MVP ve EKG bulguları nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adaylarına itiraz ve iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda mahkeme, adayı üniversite hastanesinin kardiyoloji bölümüne sevk ederek ekokardiyografi, Holter monitorizasyon ve gerekirse elektrofizyolojik değerlendirme yaptırabilmektedir. Sağlık kurulunun yönetmeliğin açık sağlam kabul hükümlerini uygulamadığının tespiti halinde olumsuz rapor iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
