Bel fıtığı (lomber disk hernisi), subay ve astsubay adayları arasında ortopedik elenme sebepleri arasında sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesi’nde bel fıtığı Madde 63 kapsamında Omurga ve Omurilik Hastalıkları bölümünde değerlendirilir. Bel fıtığının elenme sebebi olup olmadığı, fıtığın seviyesine, semptom verip vermediğine, ameliyat geçmişine ve fonksiyonel etkisine göre farklılaşmaktadır. SUEM, JAMYO ve JSGF adayları askeri öğrenci statüsünde değerlendirildiğinden, bu adaylarda Madde 63/A-3’e giren “semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi veya başarılı disk ameliyatları” A dilimi kapsamındaki durumlar dahi tam sağlam olma şartı gereğince elenme sebebi oluşturabilir.
Dış kaynak subay ve astsubay adaylarında ise muharip ve yardımcı sınıf ayrımı belirleyici role kavuşmaktadır. Muharip sınıf adaylarında tam sağlam olma şartı arandığından A dilimine giren bel fıtığı elenme sebebi oluşturmaktadır. Yardımcı sınıf adaylarında ise EK-D Değerlendirme Çizelgesi’nde Madde 63/A-3’ün (+) artı işareti taşıdığı sütunlar bulunmaktadır; bu adaylarda semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi veya başarılı disk ameliyatı sağlam kabul edilebilmektedir. Bu kritik fark, yardımcı sınıfa başvuran bir adayın bel fıtığı nedeniyle elenebileceği yanlış kanaatin aksine, sağlam rapor alabileceği anlamına gelmektedir.
Bel Fıtığı Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin 63. maddesi bel fıtığını derecelere göre üç kategoride ele almaktadır. Madde 63/A-3 kapsamında “hareket, his ve stabilite bozukluğu yapmayan, paravertebral kas spazmı göstermeyen, uzun süre ayakta durma ve yürüyüşte bel ve bacak ağrısı meydana getirmeyen” omurga hastalıkları arasında semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi ve başarılı disk ameliyatları yer almaktadır. Bu tanım, fıtığın mevcut olduğu ancak klinik olarak herhangi bir nörolojik belirti, ağrı veya fonksiyonel kısıtlılık yaratmadığı durumları kapsamaktadır.
Madde 63/B kapsamında iki seviyeli disk hernisi ameliyatı, hareket kısıtlılığı oluşturan disk patolojileri ve omur hareketlerini belirli oranda kısıtlayan durumlar yer almaktadır. B dilimi tüm aday türlerinde ve muharip/yardımcı sınıf farkı gözetilmeksizin elenme sebebidir. Madde 63/D kapsamında ise tedavisi olanaksız disk hernileri, çok seviyeli laminektomiler ve ileri derecede fonksiyon kaybı yaratan durumlar yer almaktadır; bu dilim kesin elenme sebebidir. Adayın bel fıtığının hangi dilimde kodlanacağı, MR bulgularının yanı sıra fizik muayene ve nörolojik değerlendirme sonuçlarına göre belirlenmektedir.
Ameliyat Geçmişi Olan Adaylar İçin Durum
Bel fıtığı ameliyatı geçirmiş adaylar, ameliyatın seviyesine, sonucuna ve ameliyat sonrası fonksiyonel durumuna göre değerlendirilir. Yönetmeliğin 63/A-3 maddesinde “başarılı disk ameliyatları” ifadesi açıkça yer almaktadır. Tek seviyeli disk ameliyatı geçirmiş, ameliyat sonrası tam iyileşme sağlanmış, nörolojik defisit kalmamış ve fonksiyonel kısıtlılık oluşmamış adaylarda bu durum A dilimine kodlanır. Yardımcı sınıf dış kaynak adaylarında A dilimine giren başarılı disk ameliyatı sağlam kabul edilebilir; SUEM, JAMYO, JSGF ve muharip sınıf adaylarında ise A dilimi dahi elenme sebebi oluşturmaktadır.
Sağlık kurulu, ameliyat geçmişi olan adayda ameliyat tarihini, epikriz belgelerini, ameliyat sonrası kontrol MR bulgularını, nörolojik muayene sonuçlarını ve fiziksel fonksiyon düzeyini birlikte değerlendirir. Ameliyat sonrası rezidüel fıtık, nüks fıtık, sinir kökü hasarına bağlı his veya güç kaybı, skar dokusu oluşumu veya instabilite tespit edilmesi halinde B ya da D dilimine kodlama yapılabilir. İki seviyeli disk ameliyatı geçirmiş adaylarda ise durum Madde 63/B kapsamında değerlendirilmekte ve tüm aday türlerinde elenme sebebi oluşturmaktadır. Ameliyat sonrası aradan geçen süre de önem taşır; çok yakın tarihli ameliyatlarda C dilimine (nekahet dönemi) kodlama yapılabilmektedir.
MR’da Görülen Bulging ve Protrüzyon Elenme Sebebi Midir?
Lomber MR raporlarında sıkça karşılaşılan “disk bulging” ve “disk protrüzyonu” ifadeleri, adaylar arasında gereksiz endişeye yol açmaktadır. Disk bulging, diskin çepeçevre simetrik kabarmasını ifade eder; bu durum çoğunlukla fizyolojik dejeneratif değişikliklere bağlıdır ve tek başına patolojik kabul edilmez. Disk protrüzyonu ise diskin belirli bir yöne doğru çıkıntı yapmasıdır; sinir kökü basısı yapmıyorsa ve semptom vermiyorsa sağlam bir bulgu olarak değerlendirilebilir.
Yönetmelikte “semptom vermeyen tek seviyeli disk hernisi” ifadesi kullanılmıştır. Bu ifade hem protrüzyonu hem ekstrüzyonu kapsayabilir; belirleyici olan klinik semptom varlığıdır. MR’da görülen ancak bel ağrısı, bacağa yayılan ağrı, his kaybı, güç kaybı veya refleks değişikliği yaratmayan bir disk protrüzyonu klinik olarak anlamsızdır ve sağlam kabul edilmesi gerekmektedir. Uygulamada sağlık kurullarının bir kısmı MR raporunda “disk protrüzyonu” ya da “disk hernisi” ifadesini görür görmez klinik korelasyon aramadan doğrudan olumsuz kodlama yapabilmektedir. Bu durum, nörolojik muayenesi tamamen normal olan ve hiçbir şikayeti bulunmayan adayların haksız biçimde elenmesine yol açmaktadır. Sağlık kurulunun Madde 63/A-3’teki “hareket, his ve stabilite bozukluğu yapmayan” koşulunu göz ardı etmesi iptal davalarında en sık ileri sürülen hukuka aykırılık gerekçelerinden biridir.
Bel Fıtığı Nedeniyle Subaylıktan Elenme Halinde İtiraz ve İptal Davası Süreci
Bel fıtığı nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adayları, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. İtiraz dilekçesinde sağlık kurulunun MR bulgusunu klinik muayene ile doğrulamadan olumsuz rapor düzenlediği, yönetmeliğin Madde 63/A-3’teki fonksiyonel değerlendirme ölçütlerinin uygulanmadığı ve yardımcı sınıf adaylarında EK-D Çizelgesi’ndeki (+) karşılığının dikkate alınmadığı hususları özellikle vurgulanmalıdır. Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, bel fıtığı nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adaylarına itiraz ve iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda mahkeme, adayı üniversite hastanesine sevk ederek ortopedi veya beyin cerrahisi uzmanınca nörolojik muayene, güncel lomber MR değerlendirmesi ve fonksiyonel kapasite ölçümü yaptırabilmektedir. Sağlık kurulunun yalnızca MR bulgusuna dayanarak fonksiyonel değerlendirme yapmadan karar verdiğinin tespiti ya da yardımcı sınıf adayında EK-D Çizelgesi’ndeki (+) karşılığının hatalı uygulandığının saptanması halinde olumsuz rapor iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
