Astım (bronşiyal astım), hava yollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır ve tekrarlayan nefes darlığı, hışıltı, öksürük ve göğüste sıkışma belirtileriyle seyreder. TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliği’nin EK-C Hastalıklar Listesi’nde astım, hava yolu hastalıkları kapsamında Madde 47 altında değerlendirilir. Subay ve astsubay adaylarında astımın engel teşkil edip etmeyeceği, hastalığın şiddetine, güncel klinik durumuna ve adayın başvurduğu sınıfın muharip veya yardımcı oluşuna göre farklılaşmaktadır. Yönetmelikte yapılan güncel değişiklikle astımın doğrudan elenme sebebi sayılması anlayışından uzaklaşılmış ve bireysel klinik değerlendirmeye dayalı bir yaklaşım benimsenmiştir.
SUEM, JAMYO ve JSGF adayları askeri öğrenci statüsünde olduğundan tam sağlam olma şartı geçerlidir; bu adaylarda A dilimine giren bir hastalık dahi elenme sebebi oluşturabilir. Ancak burada kritik olan, sağlık kurulunun aday için Madde 47/A-1 (hafif hava yolu hastalığı) kapsamında mı yoksa Madde 47/B (orta-ağır astım) kapsamında mı kodlama yapacağıdır. Dış kaynak subay ve astsubay adaylarında ise muharip sınıflarda tam sağlam olma şartı geçerli olup A dilimi dahi elenme sebebi oluştururken, yardımcı sınıflarda Madde 47/A kapsamındaki hafif astım kabul edilebilir. Bu sınıf ayrımı, astım konusunda adaylar için son derece belirleyici bir fark oluşturmaktadır.
Astım Yönetmelikte Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin Hastalıklar Listesi’nde astım ve hava yolu hastalıkları Madde 47 altında derecelere göre düzenlenmiştir. Madde 47/A-1 kapsamında “semptom veren ancak iş gücü ve yaşam kalitesini azaltmayan, hafif-orta düzeyde bronş obstrüksiyonu” bulunan hava yolu hastalıkları A diliminde yer almaktadır. Bu kategoride spirometrik testlerde FEV1/FVC oranı normal sınırlarda veya hafif düzeyde düşük olan, günlük yaşamda ciddi kısıtlılık yaratmayan ve hafif ilaç tedavisiyle kontrol altına alınan astım değerlendirilmektedir. A dilimine giren astım, görevdeki muvazzaf subay ve astsubaylar için görev yapmaya engel sayılmaz; ancak tüm aday türlerinde elenme sebebi oluşturabilir.
Madde 47/B’de “iş gücünü ve yaşam kalitesini azaltan, ciddi bronş obstrüksiyonu bulunan” hava yolu hastalıkları yer almaktadır. Bu kategoride spirometrik testlerde FEV1 değerinin öngörülen değerin yüzde altmışın altında olduğu, sık atak geçiren, yüksek doz inhaler kortikosteroid ve bronkodilatör gerektiren ya da oral steroid kullanan astım değerlendirilir. B dilimi, tüm aday türlerinde ve muharip/yardımcı sınıf farkı gözetilmeksizin kesin elenme sebebidir. Madde 47/D’de ise “solunum yetmezliğine yol açan, tedaviye dirençli astım” yer alır; bu durum da kesin elenme sebebidir. Değerlendirmede belirleyici olan test, solunum fonksiyon testidir (spirometri); ek olarak bronkodilatasyon testi, metakolin provokasyon testi ve pik akım ölçümü de uygulanabilmektedir.
Çocuklukta Astım Tanısı Alıp İyileşenler İçin Durum
Çocukluk çağı astımı, toplumda en yaygın kronik hastalıklardan biridir ve çocukların önemli bir bölümünde görülür. Ancak çocukluk astımının büyük çoğunluğu ergenlik döneminde belirgin biçimde hafifleme gösterir veya tamamen iyileşir. Solunum fonksiyonları normal sınırlara dönen, bronş aşırı duyarlılığı saptanmayan ve yıllardır tedavi almayan kişilerde aktif astım klinik olarak mevcut değildir. Buna karşın e-Nabız’da kalan çocukluk dönemi astım tanısı ve ilaç reçeteleri, sağlık kurullarında adayların karşısına çıkabilmektedir.
Solunum Fonksiyon Testi (SFT) Sınır Değerleri
Solunum fonksiyon testi (spirometri), sağlık kurullarında hava yolu hastalıklarının değerlendirilmesinde esas alınan nesnel bir testtir. Testte ölçülen başlıca parametreler şunlardır: FVC (zorlu vital kapasite), FEV1 (birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm), FEV1/FVC oranı ve PEF (tepe akış hızı). Yönetmelikte dilim sınıflandırmaları için belirli sayısal eşikler öngörülmemiş olmakla birlikte, tıbbi pratikte kullanılan sınır değerler şöyle özetlenebilir: FEV1/FVC oranının yüzde yetmişin altına düşmesi obstrüksiyon varlığına işaret eder. FEV1’in beklenen değerin yüzde seksenin üzerinde olduğu hafif obstrüksiyonlar yönetmelikte A dilimine karşılık gelen klinik tablodur. FEV1’in yüzde elli ile seksen arasında olması orta düzey obstrüksiyonu, yüzde ellinin altında olması ise ağır obstrüksiyonu ifade eder.
Bronkodilatasyon testi, spirometrinin ardından kısa etkili bronkodilatör (salbutamol) uygulanarak tekrarlanan ölçümü kapsar. Bronkodilatör sonrası FEV1’de yüzde on iki veya daha fazla artış ve mutlak değerde 200 ml’nin üzerinde iyileşme, reverzibl obstrüksiyonun yani astımın göstergesi olarak kabul edilir. Sağlık kurullarında spirometri tek başına yeterli görülmeyebilir; adayın güncel solunum semptomları, ilaç kullanım geçmişi ve varsa provokasyon testi sonuçları birlikte değerlendirilerek nihai kodlama yapılır. Sınırda ölçüm değerleri olan adaylarda metakolin provokasyon testinin yapılması, güncel astımın varlığını nesnel olarak ortaya koyacağından itiraz ve dava süreçlerinde belirleyici kanıt niteliği taşımaktadır.
Astım Nedeniyle Elenme Halinde İtiraz ve İptal Davası Süreci
Astım nedeniyle olumsuz sağlık raporu verilen SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adayları, raporun tebliğinden itibaren 3 iş günü içinde il sağlık müdürlüğüne itiraz etmelidir. İtiraz dilekçesinde sağlık kurulunun solunum fonksiyon testi uygulamadan ya da testi eksik değerlendirerek karar verdiği, güncel astım varlığının nesnel olarak doğrulanmadığı ve hastalığın A diliminde değerlendirilip değerlendirilmediğinin sorgulanmadığı hususları vurgulanmalıdır. Hakem hastane kararı da olumsuz ise 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemesi’nde iptal davası açılabilir.
Ulus Hukuk ve Danışmanlık, astım nedeniyle olumsuz sağlık raporu alan SUEM, JAMYO, JSGF ve dış kaynak subay/astsubay adaylarına itiraz ve iptal davası sürecinde hukuki destek sağlamaktadır. Bu davalarda mahkeme, adayı üniversite hastanesine sevk ederek spirometri, bronkodilatasyon testi ve gerekli görülmesi halinde metakolin provokasyon testi yaptırılmasını isteyebilmektedir. Özellikle çocukluk dönemi astım geçmişine dayalı elenmelerde, provokasyon testinde bronş aşırı duyarlılığının saptanmaması halinde elenme kararı iptal edilebilmekte ve adayın yeniden değerlendirilmesine karar verilebilmektedir.
