Ayak başparmağının dışa doğru eğrilmesi olarak bilinen halluks valgus, toplumda özellikle kadınlarda sık görülen bir ayak deformitesidir ve pek çok birey bu durumu yalnızca kozmetik bir sorun olarak değerlendirmektedir. Dar ve sivri burunlu ayakkabı kullanımı, genetik yatkınlık ve bağ dokusu gevşekliği gibi faktörlerle gelişen halluks valgus, ağrı veya yürüyüş bozukluğu yaratmadığı sürece günlük yaşamda çoğunlukla göz ardı edilmektedir. Ancak Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği ayak başparmak eğriliğini ortopedi ve travmatoloji branşında spesifik açı değerleriyle düzenlemiş olup bu eşikleri aşan deformiteleri herhangi bir fonksiyonel kısıtlılık yaratmasa bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu değerlendirme POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de aynı kriterlerle yürütülmektedir.
Halluks valgus nedeniyle verilen elenme kararlarını diğer ortopedik bulgulardan ayıran özellik, deformitenin radyolojik ölçüme dayalı iki ayrı açı kriteri üzerinden değerlendirilmesidir. Sağlık kurulundaki ortopedi uzmanı adayın ayak grafisinde hem halluks valgus açısını hem de birinci ile ikinci metatars kemikleri arasındaki intermetatarsal açıyı ölçmekte ve bu iki açıdan herhangi birinin yönetmelikteki eşiği aşması elenme kararı için yeterli görülmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde bu bulguya dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmakta ve adaya herhangi bir iç itiraz mekanizması tanınmamaktadır.
Halluks Valgus Emniyet Teşkilatı Yönetmeliğinde Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 9 ortopedi ve travmatoloji branşında halluks valgus iki dilimde düzenlenmiştir. A diliminde halluks valgus açısı 25 derece ve altında olan ve intermetatarsal açısı 10 derece ve altında olan adaylar sağlam kabul edilmiştir. Bu iki koşulun birlikte sağlanması gerekmektedir; yani hem halluks valgus açısının 25 derece ve altında hem de intermetatarsal açının 10 derece ve altında olması zorunludur. Her iki açının da eşik değerleri dahil olarak belirlenmiş olması tam olarak 25 derece halluks valgus açısına veya tam olarak 10 derece intermetatarsal açıya sahip bir adayın sağlam kabul edileceği anlamına gelmektedir.
B Dilimi (5)(b) maddesinde ise halluks valgus açısının 25 dereceden fazla olması veya intermetatarsal açının 10 dereceden fazla olması beden hareket ve fonksiyonlarını bozmayan formlarıyla bile öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Maddedeki veya bağlacı son derece önemlidir çünkü bu iki açıdan yalnızca birinin eşiği aşması elenme kararı için yeterlidir. Bir adayın halluks valgus açısı 22 derece olsa bile intermetatarsal açısı 12 derece ölçülmesi halinde aday B dilimi kapsamına girmektedir. Benzer şekilde intermetatarsal açısı 8 derece olup halluks valgus açısı 28 derece olan bir aday da öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Bu iki bağımsız kriter sağlık kurulundaki değerlendirmede her iki açının da ayrı ayrı ölçülmesini ve raporlanmasını zorunlu kılmaktadır.
Halluks Valgus ve İntermetatarsal Açı Sınırları Nelerdir?
Halluks valgus açısı ayak başparmağının birinci metatars kemiği ile proksimal falanks kemiği arasındaki açıyı ifade etmektedir. Normal bir ayakta bu açı 15 derecenin altındadır. 15 ile 25 derece arasındaki değerler hafif halluks valgus olarak kabul edilmekte ve yönetmelik kapsamında sağlam sayılmaktadır. 25 derecenin üzeri ise orta ile ağır derecede halluks valgus olarak değerlendirilmekte ve B dilimi kapsamına girmektedir. Açı ölçümü ayağın basarak (yüklü pozisyonda) çekilen anteroposterior (önden arkaya) radyografisinde yapılmaktadır ve basarak çekilen grafi ile basmadan çekilen grafi arasında açı değerlerinde belirgin farklar ortaya çıkabilmektedir.
İntermetatarsal açı ise birinci metatars kemiğinin ekseni ile ikinci metatars kemiğinin ekseni arasındaki açıyı ifade etmektedir. Normal bir ayakta bu açı 9 derecenin altındadır. Yönetmelik 10 dereceye kadar olan değerleri sağlam kabul etmekte ve 10 derecenin üzerindeki değerleri B dilimi kapsamında öğrenciliğe engel saymaktadır. İntermetatarsal açının artması birinci metatarsın diğer metatarslardan uzaklaşarak mediyal tarafa doğru açılanması anlamına gelmekte ve bu durum halluks valgus deformitesinin yapısal bileşenini oluşturmaktadır. Sağlık kurulundaki açı ölçümlerinde radyolojik tekniğin doğruluğu sonucu doğrudan etkilemektedir. Grafinin ayakta tam ağırlık bindirilerek çekilmiş olması, röntgen tüpünün ayağa dik açıda konumlandırılması ve ölçüm referans noktalarının doğru belirlenmesi güvenilir bir sonuç için zorunlu koşullardır. Aynı grafide farklı hekimler tarafından yapılan ölçümlerde 3 ila 5 derecelik sapmalar görülebilmekte ve bu variabilite sınır değerlerdeki adayların kaderini belirleyebilmektedir.
Halluks Varus ve Diğer Ayak Başparmak Deformiteleri Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin aynı maddesinde halluks valgusun yanı sıra halluks varus da ayrıca sayılmıştır. Halluks varus ayak başparmağının halluks valgusun tersine içe doğru eğrilmesi durumudur ve çok daha nadir görülmektedir. Doğuştan (konjenital) veya cerrahi komplikasyon olarak (halluks valgus ameliyatı sonrası aşırı düzeltme) ortaya çıkabilmektedir. Yönetmelikte halluks varus halluks valgus ile aynı maddede ve aynı dilim kurallarıyla düzenlenmiş olup fonksiyonel kısıtlılık yaratmasa bile B dilimi kapsamında öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Halluks varusun açı ölçümü de halluks valgusla aynı yöntemlerle yapılmakta ancak eğriliğin yönü ters olduğundan ölçümün buna göre uyarlanması gerekmektedir.
Aynı branşta düzenlenen diğer ayak deformiteleri de adayların sağlık kurulunda karşılaşabileceği elenme gerekçeleri arasındadır. Çukur tabanlık (pes kavus) ayağın iç kavisinin normalden fazla yükselmesi durumudur ve ileri formları pençe parmak deformitesiyle birlikte seyredebilmektedir. Pençe parmak (claw toe) ve çekiç parmak (hammer toe) deformiteleri ayak parmaklarının eklem seviyelerinde anormal bükülmesiyle karakterize durumlardır. Yönetmelik bu deformitelerin beden hareket ve fonksiyonlarını bozmayan formlarını B diliminde, bozan formlarını ise daha ağır dilimlerde değerlendirmektedir. Sağlık kurulundaki ortopedi uzmanı ayağın genel yapısını fizik muayene ve radyolojik incelemeyle bir bütün olarak değerlendirmekte ve halluks valgusa eşlik eden ek deformitelerin varlığı dilim kararını ağırlaştırabilmektedir.
Halluks Valgus Ameliyatı Geçiren Adaylar Sağlam Kabul Edilir mi?
Yönetmelikteki genel cerrahi ve ortopedi branşlarının A dilimlerinde komplikasyonsuz şekilde tam şifa bulmuş ameliyatlar belirli koşullarda sağlam kabul edilmektedir. Halluks valgus ameliyatı (bunionektomi, metatarsal osteotomi, Chevron osteotomisi, Scarf osteotomisi gibi farklı cerrahi yöntemler) geçirmiş bir adayın sağlam kabul edilmesinde belirleyici faktör ameliyat sonrası açı değerlerinin yönetmelikteki eşiklerin altına düşüp düşmediğidir. Ameliyat başarılı geçmiş ve ameliyat sonrası basarak çekilen grafide halluks valgus açısı 25 derece veya altına ve intermetatarsal açı 10 derece veya altına düşmüşse adayın A dilimi koşullarını karşılaması mümkündür.
Ancak halluks valgus cerrahisinde dikkat edilmesi gereken birkaç önemli husus bulunmaktadır. Ameliyat sonrası tam kaynama ve iyileşme genellikle 3 ile 6 ay sürmekte ve bu süre tamamlanmadan çekilen grafilerde açı değerleri nihai durumu yansıtmayabilmektedir. Ayrıca bazı cerrahi yöntemlerde tespit malzemesi (vida, tel) kullanılmakta ve bu malzemelerin çıkarılıp çıkarılmadığı ortopedi branşındaki tespit malzemesi mevcudiyeti maddesini devreye sokabilmektedir. Ameliyat sonrası nüks yani deformitenin yeniden oluşması halluks valgus cerrahisinde karşılaşılabilen bir durumdur ve nüks eden deformitede açı değerleri tekrar eşiğin üzerine çıkmışsa aday B dilimi kapsamına girmektedir. Adayların halluks valgus ameliyatı sonrası sağlık kuruluna girmeden önce yeterli iyileşme süresinin geçmesini beklemeleri, varsa tespit malzemesinin çıkartılmasını değerlendirmeleri ve güncel bir basarak ayak grafisi çektirerek ameliyat sonrası açı değerlerini bilmeleri sürecin doğru yönetilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
Halluks Valgus Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Halluks valgus nedeniyle ilişiği kesilen adayların en öncelikli adımı sağlık kurulundaki açı ölçümlerinin doğruluğunu sorgulamaktır. Radyolojik açı ölçümleri ölçüm tekniğine, grafinin çekim koşullarına ve referans noktalarının belirlenmesine bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Bağımsız bir merkezden ayakta basarak çekilen anteroposterior ayak grafisi ile halluks valgus açısı ve intermetatarsal açının yeniden ölçtürülmesi sağlık kurulundaki değerlerle karşılaştırma imkanı sunacaktır. Sınır değerlerdeki ölçümlerde farklı merkezler arasında 3 ila 5 derecelik farklılıklar ortaya çıkabilmekte ve bu fark 25 derecelik veya 10 derecelik eşiğin altında veya üstünde kalınmasını belirleyebilmektedir. Cerrahi tedavi de halluks valgus için uygulanabilir bir çözüm yoludur ve ameliyat sonrası açı değerlerinin yönetmelikteki sınırların altına düşürülmesi durumunda yönetmelikteki sağlık nedeniyle ilişiği kesilen adayların bir yıl içinde yeniden başvuru hakkı kapsamında tekrar değerlendirmeye alınma imkanı bulunmaktadır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Halluks valgus davalarında bilirkişi incelemesi adayın ayak yapısını radyolojik olarak yeniden değerlendirmektedir. Bilirkişi heyeti basarak çekilen güncel ayak grafisinde halluks valgus açısını ve intermetatarsal açıyı yeniden ölçmekte ve sağlık kurulundaki ölçümlerle karşılaştırmaktadır. Bilirkişi raporunda açı değerlerinin yönetmelikteki eşiklerin altında kaldığı veya sağlık kurulundaki ölçümün teknik olarak hatalı yapıldığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Özellikle sınır değerlerde verilen kararlar bilirkişi ölçümüyle sıklıkla tersine dönebildiğinden adayların hukuki yollara başvurmaktan çekinmemesi gerekmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında halluks valgus ve diğer ayak deformiteleri nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
