Ailesel Akdeniz Ateşi tanısı taşımak Türkiye gibi hastalığın genetik olarak yaygın görüldüğü bir coğrafyada binlerce polis adayını doğrudan etkileyen bir sağlık kurulu meselesidir. FMF tekrarlayan ateş atakları, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem ağrısı ile seyreden ve MEFV genindeki mutasyonlara bağlı olarak gelişen kalıtsal bir otoinflamatuar hastalıktır. Akdeniz havzası kökenli topluluklar başta olmak üzere Türk, Ermeni, Arap ve Yahudi popülasyonlarında yüksek oranda görülmekte ve Türkiye’de taşıyıcılık oranının yüzde 20’lere ulaştığı tahmin edilmektedir. Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği FMF’i romatoloji branşında tekrarlayan ateş sendromları başlığı altında düzenlemiş ve hastalığın aktivitesi durmuş formlarını bile öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu hükümler POMEM ve PMYO ile birlikte PAEM ve İGF adayları için de aynı şekilde geçerlidir.
FMF nedeniyle verilen elenme kararlarında adayları en çok sarsan durum, kolşisin tedavisiyle yıllardır hiçbir atak yaşamayan ve tamamen normal bir hayat süren bireylerin sağlık kurulunda bu geçmişleri nedeniyle elenmesidir. FMF hastalarının büyük çoğunluğu düzenli kolşisin kullanımıyla atakları tamamen önleyebilmekte ve hastalığın en ciddi komplikasyonu olan amiloidoz gelişimini engelleyebilmektedir. Günde bir veya iki tablet kolşisin kullanan bir birey meslek hayatında, spor aktivitelerinde ve sosyal yaşamında hiçbir kısıtlılık hissetmeden yaşamını sürdürebilmektedir. Ancak yönetmelik kronik ilaç tedavisi gerektiren durumları öğrenciliğe engel kabul eden genel yaklaşımıyla FMF’i de bu çerçevede değerlendirmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde FMF tanısına dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmaktadır.
Ailesel Akdeniz Ateşi Emniyet Yönetmeliğinde Nasıl Değerlendirilir?
Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 2 romatoloji branşı B Dilimi (1)(ç) maddesinde FMF tekrarlayan ateş sendromları başlığı altında açıkça öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Bu maddenin tam ifadesi aktivitesi durmuş, kalp ve diğer organlarda komplikasyon yapmamış tekrarlayan ateş sendromları (FMF, tekrarlayan ateşle seyreden diğer romatolojik hastalıklar) şeklindedir. Madde metnindeki iki koşul dikkatle okunmalıdır: aktivitenin durmuş olması ve kalp ile diğer organlarda komplikasyon yapmamış olması. Her iki koşulun bir arada sağlanması adayı B diliminde tutmakta, bu koşulların karşılanmaması yani hastalığın aktif olması veya organ komplikasyonu bulunması durumunda değerlendirme C veya D dilimine geçmektedir. Ancak öğrenci adayları için B, C ve D dilimlerinin tamamı öğrenciliğe engel kabul edildiğinden sonuç değişmemektedir.
FMF’in romatoloji branşında yer almasının nedeni hastalığın inflamatuar doğasıdır. Serozal yüzeylerin (periton, plevra, sinovya) tekrarlayan inflamasyonu ile karakterize olan FMF romatolojik hastalıklar ailesinin otoinflamatuar alt grubunda sınıflandırılmaktadır. Yönetmelikteki madde yalnızca FMF ile sınırlı kalmayıp tekrarlayan ateşle seyreden diğer romatolojik hastalıkları da kapsamaktadır. TRAPS (Tümör Nekroz Faktörü Reseptörü İlişkili Periyodik Sendrom), HIDS (Hiper IgD Sendromu), kriyopirin ilişkili periyodik sendromlar (CAPS) ve diğer nadir periyodik ateş sendromları bu gruba girmektedir. Sağlık kurulundaki romatoloji uzmanı adayın tıbbi kayıtlarında FMF veya diğer periyodik ateş sendromu tanısı saptadığında, hastalığın mevcut aktivitesini ve organ komplikasyonu durumunu değerlendirerek uygun dilim kararını vermektedir.
Aktivitesi Durmuş ve Komplikasyonsuz FMF Hangi Dilimde Yer Alır?
B Dilimi (1)(ç) maddesindeki aktivitesi durmuş ifadesi FMF’in tedaviyle veya kendiliğinden remisyona girmiş olmasını yani atakların durmuş olmasını gerektirmektedir. Kolşisin tedavisiyle atakları tamamen kontrol altında olan ve son dönemde hiçbir FMF atağı yaşamamış bir hasta bu koşulu karşılamaktadır. Kalp ve diğer organlarda komplikasyon yapmamış koşulu ise FMF’in en korkulan komplikasyonu olan AA tipi amiloidoz başta olmak üzere böbrek yetmezliği, perikardit, splenomegali gibi organ tutulumlarının bulunmamasını gerektirmektedir. Amiloidoz FMF hastalarında kontrol altına alınmamış kronik inflamasyonun serum amiloid A proteininin organlarda birikmesine yol açması sonucu gelişen ve özellikle böbrekleri etkileyen ciddi bir komplikasyondur. Düzenli kolşisin tedavisi amiloidoz gelişimini büyük ölçüde önlemekte ve bu komplikasyonun ortaya çıkmaması B dilimindeki koşulun karşılanması anlamına gelmektedir.
Bu iki koşulun karşılanması yani atakların durmuş olması ve organ komplikasyonu bulunmaması adayı B diliminde tutmakta ancak öğrenciliğe engel olmaktan çıkarmamaktadır. C Dilimi (1)(ç) maddesinde organ ve sistem fonksiyonlarını etkilemiş fakat çalışma olanağı veren FMF, D Dilimi (1)(ç) maddesinde ise organ ve sistem fonksiyonları ile çalışma gücü ve verimini bozan FMF ayrıca düzenlenmiştir. Bu kademelendirmede B dilimindeki FMF en iyi kontrollü ve en az sorunlu formu temsil etmekte olup hastalığın her evresinin öğrenciliğe engel kabul edildiği açıkça görülmektedir. Yönetmeliğin bu katı yaklaşımının gerekçesi FMF’in öngörülemeyen atak doğası ve polislik mesleğinin gerektirdiği fiziksel hazırlıklılık düzeyinin ani bir ateş ve karın ağrısı atağıyla bağdaşmamasıdır. Görev sırasında gelişen bir FMF atağı şiddetli karın ağrısı, yüksek ateş ve hareket kısıtlılığı ile kendini gösterebilmekte ve bu durum operasyonel ortamda hem adayın hem de çevresindekilerin güvenliğini tehlikeye atabilmektedir.
FMF Taşıyıcılığı ile Aktif FMF Arasındaki Fark Nedir?
MEFV gen mutasyonu taşıyıcılığı ile klinik olarak tanı almış FMF hastalığı arasındaki ayrım, elenme kararının hukuki açıdan sorgulanmasında en güçlü argümanlardan birini oluşturmaktadır. FMF otozomal resesif kalıtımla aktarılan bir hastalıktır ve hastalığın klinik olarak ortaya çıkması için genellikle her iki allelde de mutasyon bulunması (homozigot veya bileşik heterozigot) gerekmektedir. Tek bir allelde mutasyon taşıyan bireyler (heterozigot taşıyıcılar) çoğunlukla hiçbir klinik belirti göstermemekte ve sağlıklı bir yaşam sürmektedir. Türkiye’de MEFV gen mutasyonu taşıyıcılık oranının yüzde 20’lere ulaşması milyonlarca sağlıklı bireyin taşıyıcı olduğu anlamına gelmektedir. Yönetmelikteki madde FMF hastalığını yani klinik tanı almış ve semptomatik olan durumu kapsamakta olup asemptomatik gen taşıyıcılığı bir hastalık tanısı değildir.
Bu ayrım uygulamada kritik bir öneme sahiptir çünkü bazı adayların genetik test sonuçlarında MEFV mutasyonu saptanması üzerine hiçbir klinik belirti yaşamamış olmalarına rağmen FMF tanısı konulması mümkündür. Aile taraması, evlilik öncesi genetik danışmanlık veya başka bir nedenle yapılan genetik testte saptanan mutasyonun tıbbi kayıtlara FMF olarak işlenmesi adayı sağlık kurulunda zor durumda bırakabilmektedir. Oysa FMF tanısı yalnızca genetik mutasyona değil klinik kriterlere dayanmalıdır. Tel Hashomer kriterleri ve Livneh kriterleri FMF tanısında kullanılan klinik tanı kriterleridir ve tekrarlayan ateş atakları, peritonit, plörit veya artrit ataklarının belirli kombinasyonlarının varlığını aramaktadır. Genetik mutasyon pozitifliği tanıyı destekleyen ancak tek başına tanı koymak için yeterli olmayan bir laboratuvar bulgusudur. Hiçbir klinik atak yaşamamış ve yalnızca genetik taşıyıcılık saptanmış bir bireye FMF hastalık tanısı konulması tıbbi açıdan hatalıdır ve bu durum iptal davalarında bilirkişi incelemesiyle sorgulanabilecek güçlü bir argüman oluşturmaktadır.
FMF Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
FMF nedeniyle ilişiği kesilen adayların hukuki stratejisi büyük ölçüde tanının nasıl konulduğuna ve klinik geçmişin niteliğine bağlıdır. Yalnızca genetik test sonucuna dayanılarak FMF tanısı konulmuş ve hiçbir klinik atak öyküsü bulunmayan adaylar için savunmanın merkezine tanının doğruluğunun sorgulanması yerleştirilmelidir. Bağımsız bir romatoloji kliniğinden kapsamlı bir değerlendirme yaptırılmalı ve bu değerlendirmede adayın klinik öyküsünün Tel Hashomer veya Livneh tanı kriterlerini karşılayıp karşılamadığı, geçmişte belgelenmiş ateş veya serozit atağı bulunup bulunmadığı ve akut faz reaktanlarının (CRP, SAA, fibrinojen) atak dönemleri dışında normal olup olmadığı detaylı biçimde raporlanmalıdır. Klinik olarak FMF tanısı kesinleşmiş ve kolşisin tedavisi alan adaylar için ise hastalığın tam remisyonda olduğunun, son birkaç yıl içinde hiçbir atak yaşanmadığının, böbrek fonksiyonlarının normal olduğunun ve amiloidoz gelişmediğinin kapsamlı laboratuvar ve klinik değerlendirmeyle belgelenmesi hukuki süreçte adayın fonksiyonel kapasitesinin korunduğunu gösteren önemli veriler oluşturacaktır.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. FMF davalarında bilirkişi incelemesi adayın romatolojik durumunu kapsamlı şekilde değerlendirmekte ve tanının klinik kriterlere uygun olarak konulup konulmadığını sorgulamaktadır. Bilirkişi heyeti adayın atak öyküsünü, genetik test sonuçlarını, akut faz reaktanlarını, böbrek fonksiyon testlerini ve gerektiğinde idrarda protein atılımını incelemektedir. Bilirkişi raporunda MEFV mutasyonunun klinik FMF hastalığı anlamına gelmediğinin ve adayın tanı kriterlerini karşılamadığının tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali güçlü bir olasılık olarak karşımıza çıkmaktadır. Klinik FMF tanısı kesin olan adaylarda bile hastalığın kolşisin tedavisiyle tam remisyonda olduğunun, organ komplikasyonu gelişmediğinin ve polislik mesleğinin gerekliliklerini yerine getirmeye engel bir fonksiyonel kısıtlılık bulunmadığının bilirkişi raporuyla ortaya konması kararın iptali yönünde değerli bir argüman sağlayabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında FMF nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
