Safra kesesi ameliyatı Türkiye’de en sık uygulanan karın cerrahisi operasyonlarından biridir ve her yıl yüz binlerce kişi safra taşı veya safra kesesi iltihabı nedeniyle kolesistektomi geçirmektedir. Polislik mesleğine başvuran adaylar arasında safra kesesi çıkartılmış bireylerin oranı da buna paralel olarak yüksektir. Bu noktada iyi haber şudur: Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği tümör dışı nedenlerle yapılmış kolesistektomileri sağlam kabul etmektedir. Ancak safra kesesinin kendisi dışında intrahepatik safra yollarındaki taşlar, yapısal bozukluklar ve safra kesesi poliplerinin boyutu gibi detaylar farklı bir tablo çizmekte ve belirli koşullarda öğrenciliğe engel kabul edilmektedir. Yönetmelikteki bu düzenlemeler POMEM ve PMYO adayları kadar PAEM ve İFG adaylarını da kapsamaktadır.
Safra kesesi ve safra yolu hastalıkları konusundaki değerlendirmeyi adaylar açısından anlaşılır kılan temel ayrım, semptomatik ile asemptomatik patolojiler arasındaki sınırdır. Karın ağrısı, hazımsızlık veya sarılık gibi belirtilere yol açmayan safra kesesi taşları yönetmelikte sağlam kabul edilirken aynı patolojinin belirtili hale gelmesi durumu tamamen değiştirmektedir. Benzer şekilde safra kesesi poliplerinde milimetre düzeyindeki bir boyut farkı adayı sağlam kararından öğrenciliğe engel kararına taşıyabilmektedir. Emniyet teşkilatı bünyesinde safra yolu patolojilerine dayalı elenme kararı doğrudan ilişik kesme olarak uygulanmaktadır.
Kolesistektomi Geçiren Adaylar Polis Öğrencisi Olabilir mi?
Bu soru polis adayları arasında en sık sorulan sorulardan biridir ve yanıtı adayları rahatlatacak niteliktedir. Yönetmeliğin EK-3 Bölüm 4 genel cerrahi branşı A Dilimi (2)(b) maddesi tümör harici nedenlerle yapılmış kolesistektomileri sağlam kabul etmiştir. Safra taşı, akut veya kronik kolesistit (safra kesesi iltihabı), safra kesesi polipi veya biliyer diskinezi gibi tümör dışı endikasyonlarla gerçekleştirilen safra kesesi ameliyatları öğrenciliğe engel teşkil etmemektedir. Ameliyatın açık mı laparoskopik mi yapıldığı, ne kadar süre önce gerçekleştirildiği veya ameliyat sonrası herhangi bir diyet kısıtlaması uygulanıp uygulanmadığı yönetmelik kapsamındaki değerlendirmeyi etkilememektedir. Dolayısıyla safra kesesi ameliyatı geçirmiş adayların bu geçmişleri nedeniyle sağlık kurulundan elenmesi söz konusu değildir.
Bu kuralın tek istisnası ameliyatın tümör nedeniyle yapılmış olmasıdır. Safra kesesi kanseri veya safra yolları tümörü gibi malign bir nedenle kolesistektomi geçiren adaylar farklı maddelerde ve farklı dilimlerde değerlendirilmektedir. Ayrıca ameliyat sırasında veya sonrasında gelişen komplikasyonların (safra yolu yaralanması, safra kaçağı, intraabdominal apse gibi) kalıcı sekel bırakması halinde değerlendirme kolesistektomi maddesinden çıkarak komplikasyonun niteliğine göre ilgili maddeye geçmektedir. Sağlık kurulundaki genel cerrahi uzmanı adayın ameliyat raporunu ve ameliyat endikasyonunu inceleyerek ameliyatın tümör harici bir nedenle yapılıp yapılmadığını doğrulamakta ve karın muayenesinde ameliyat bölgesinde herhangi bir komplikasyon sekeli bulunup bulunmadığını değerlendirmektedir. Ameliyat raporunda endikasyonun safra taşı veya kolesistit olarak belirtildiği ve fizik muayenede herhangi bir sorun saptanmadığı durumlarda aday sağlam kabul edilmektedir.
İntrahepatik Safra Yolu Taşları ve Yapısal Bozukluklar Nasıl Değerlendirilir?
Safra kesesi taşları ile safra yolu taşları yönetmelikte birbirinden farklı kategorilerde ele alınmıştır ve bu ayrım pek çok adayın gözden kaçırdığı bir noktadır. A Dilimi (2)(a) maddesi safra kesesinin semptomsuz patolojilerini ve taşlarını sağlam kabul ederken B Dilimi (8). maddesi intrahepatik safra yolu taşlarını ve yapısal bozuklukları organ ve sistem fonksiyonlarını bozmasa dahi öğrenciliğe engel kabul etmiştir. İntrahepatik safra yolları karaciğer içindeki safra kanallarını ifade etmekte olup bu kanallarda taş bulunması safra kesesi taşlarından klinik olarak farklı bir durumdur. İntrahepatik taşlar safranın karaciğer içindeki drenajını bozabilmekte, tekrarlayan kolanjit (safra yolu iltihabı) ataklarına yol açabilmekte ve tedavisi safra kesesi taşlarına göre çok daha karmaşık olabilmektedir.
Aynı maddede safra yollarının yapısal bozuklukları da öğrenciliğe engel kabul edilmiştir. Konjenital safra yolu anomalileri, safra yolu darlıkları (striktür), Caroli hastalığı (intrahepatik safra yollarının kistik genişlemesi) ve koledok kistleri gibi patolojiler bu kapsamda değerlendirilmektedir. Yapısal bozukluk ifadesi yalnızca doğuştan anomalileri değil travma, cerrahi veya enfeksiyona bağlı olarak sonradan gelişen safra yolu değişikliklerini de kapsamaktadır. Sağlık kurulundaki batın ultrasonografisinde intrahepatik safra kanallarında dilatasyon (genişleme), taş veya yapısal anomali saptanması genel cerrahi veya gastroenteroloji uzmanının ayrıntılı değerlendirmesini gerektirmekte ve bu bulgulara göre dilim kararı verilmektedir. Ekstrahepatik yani karaciğer dışındaki safra yolu ve safra kesesi patolojileri ise semptomatik olmaları koşuluyla B diliminde yer almakta, asemptomatik formları ise A diliminde sağlam kabul edilmektedir. Bu ayrım intrahepatik patolojilerin semptomsuz olsalar bile B dilimi kapsamına girdiğini ancak ekstrahepatik patolojilerin yalnızca belirtili formlarının engel oluşturduğunu göstermekte ve iki grup arasında belirgin bir yaklaşım farkı ortaya koymaktadır.
Safra Kesesi Poliplerinde 1 cm Sınırı Nedir?
Safra kesesi polipleri safra kesesi iç duvarından lümene doğru uzanan çıkıntılardır ve büyük çoğunluğu kolesterol polibi olarak adlandırılan iyi huylu oluşumlardır. Yönetmeliğin A Dilimi (2)(a) maddesi safra kesesinin semptomsuz patolojileri arasında 1 santimetreden küçük olan (1 santimetre dahil) polipleri sağlam kabul etmiştir. Tam olarak 10 milimetre ölçülen bir safra kesesi polipi asemptomatik olmak koşuluyla öğrenciliğe engel teşkil etmemektedir. Buna karşılık B Dilimi (8). maddesi 1 santimetreden büyük safra kesesi poliplerini öğrenciliğe engel kabul etmiştir. Bu boyut eşiğinin belirlenmesinde polibin malignite (kötü huylu tümör) potansiyeli taşıyıp taşımadığı belirleyici bir faktör olmuştur. Tıp literatüründe 1 santimetreyi aşan safra kesesi poliplerinin malignite riskinin belirgin şekilde arttığı kabul edilmekte ve bu nedenle cerrahi tedavi (kolesistektomi) önerilmektedir.
Polip boyutunun ultrasonografik ölçümünde milimetrik farklılıklar ortaya çıkabilmektedir ve bu farklılıklar 1 santimetrelik eşiğin hemen altında veya üstünde değerlere sahip adaylar için belirleyici sonuçlar doğurabilmektedir. Ultrasonografide polip boyutu ölçümü prob açısına, cihazın çözünürlüğüne ve hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. Sağlık kurulundaki ölçümde 11 milimetre olarak raporlanan bir polibin farklı bir merkezde yapılan kontrolde 9 veya 10 milimetre olarak ölçülmesi mümkündür. Polip boyutunun yanı sıra polibin saplı mı sesil mi olduğu, tek mi çoklu mu olduğu ve büyüme gösterip göstermediği gibi faktörler klinik değerlendirmede önem taşımakla birlikte yönetmelikteki kriter yalnızca boyuta dayandırılmıştır. 1 santimetreyi aşan polip nedeniyle elenen adayların kolesistektomi yaptırmaları durumunda ameliyat tümör harici nedenle yapılmış kolesistektomi kapsamında sağlam kabul edilebilmekte ve bu yol adayın elenme durumunu ortadan kaldıracak pratik bir çözüm sunmaktadır.
Safra Yolu Hastalıkları Nedeniyle İlişiği Kesilen Adaylar Ne Yapmalıdır?
Safra kesesi veya safra yolu patolojisi nedeniyle ilişiği kesilen adayların izleyeceği yol elenme gerekçesinin niteliğine göre farklılaşmaktadır. İntrahepatik safra yolu taşı nedeniyle elenen adaylar için taşın bağımsız bir merkezde kontrastlı manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ile yeniden değerlendirilmesi sağlık kurulundaki ultrasonografi bulgusunun doğruluğunu test etmenin en güvenilir yoludur. Ultrasonografide intrahepatik safra yolu taşı olarak yorumlanan bulgunun aslında karaciğer içi kalsifikasyon, basit kist veya hava artefaktı gibi farklı bir yapı olması mümkündür ve MRCP bu ayrımı netleştirmektedir. Safra kesesi polibi nedeniyle elenen adaylar için iki farklı yol bulunmaktadır: birincisi polibin boyutunun bağımsız bir merkezde yeniden ölçtürülerek 1 santimetrelik eşiğin aşılıp aşılmadığının doğrulanması, ikincisi ise kolesistektomi yaptırarak polibin ortadan kaldırılması ve tümör harici kolesistektomi kapsamında sağlam kabul edilmesinin sağlanmasıdır. Semptomatik ekstrahepatik safra yolu patolojisi nedeniyle elenen adaylar için mevcut durumda semptomların devam edip etmediğinin güncel klinik ve laboratuvar değerlendirmeyle belgelenmesi önerilmektedir.
Elenme kararının tebliğinden itibaren 60 günlük hak düşürücü süre içinde idare mahkemesine iptal davası açılması zorunludur. Safra yolu hastalıkları davalarında bilirkişi incelemesi adayın hepatobilier sistemini ileri görüntüleme yöntemleriyle yeniden değerlendirmektedir. MRCP ile safra yollarının anatomisi detaylı biçimde ortaya konmakta, intrahepatik taşların veya yapısal bozuklukların varlığı doğrulanmakta veya reddedilmekte ve polip boyutu yeniden ölçülmektedir. Bilirkişi raporunda sağlık kurulundaki ultrasonografi bulgusunun ileri görüntülemede doğrulanmadığı, intrahepatik taş olarak yorumlanan yapının farklı bir patoloji olduğu veya polip boyutunun 1 santimetrelik eşiğin altında kaldığı tespit edilmesi halinde elenme kararının iptali mümkün olabilmektedir. Yürütmenin durdurulması talebi eğitim sürecinden uzak kalmanın yaratacağı telafisi güç zararın engellenmesi açısından dava ile birlikte yapılmalıdır.
Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği kapsamında safra kesesi ve safra yolu hastalıkları nedeniyle ilişiği kesilen adaylara yönelik iptal davası süreçlerinde Ulus Hukuk ve Danışmanlık idare hukuku alanındaki deneyimiyle hukuki destek sağlamaktadır.
